SURAT KUASA KHUSUS

No: XXX/SKK/Kode perusahaan (Jika Perusahaan)/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA LENGKAP, BESERTA GELAR (Jika ada), …(WNI/WNA), Nomor

Paspor (Jika WNA), Nomor KTP… , jenis kelamin … (L/P), tempat dan
tanggal lahir …, pekerjaan … pada perusahaan …, beralamat di .. (alam
lengkap) atau ,Pekerjaan …, alamat domisili … , untuk selanjutnya disebut
---------------- ‘PEMBERI KUASA’;

Dalam hal ini telah memilih domisili hukum (domicilierecht) di kantor

kuasanya tersebut di bawah ini, serta memberi kuasa kepada:

NAMA LENGKAP, BESERTA GELAR.

NAMA LENGKAP, BESERTA GELAR (Jika ada).
NAMA LENGKAP, BESERTA GELAR (Jika ada).

Para Advokat dan/atau Penasihat Hukum dan/atau Konsultan Hukum

dan/atau Assisten Advokat pada kantor hukum … (Nama Lengkap Kantor
(selanjutnya disebut “…(singkatan kantor)”) yang beralamat di …,
selanjutnya dapat bertindak secara sendiri-sendiri maupun secara
bersama-sama mewakili untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, selanjutnya
disebut----------------------------------------------------------------------“PENERIM
A KUASA”.

------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa serta memberikan bantuan hukum
kepada Pemberi Kuasa termasuk namun tidak terbatas dalam hal
mendampingi, mewakili Pemberi Kuasa dan/atau membela kepentingan
hukum serta hak-hak Pemberi Kuasa, sehubungan dengan permasalahan
hukum yang timbul terkait dugaan “…. (Jelaskan secara ringkas kejadian
hukum terkait” (selanjutnya disebut “Permasalahan Hukum/atau
lainnya”) yang diduga dilakukan oleh Bpk/Ibu/Sdr/Sdr.i. NAMA
LENGKAP beserta, … (WNI/WNA), Nomor Paspor (Jika WNA), Nomor KTP… ,
jenis kelamin … (L/P), tempat dan tanggal lahir …, pekerjaan … pada perusahaan
…, beralamat di .. (alam lengkap) atau ,Pekerjaan …, alamat domisili …. Terkait
dengan dugaan Permasalahan Hukum tersebut, maka Pemberi Kuasa
melalui Surat Kuasa ini memberikan kuasa penuh kepada Penerima Kuasa
guna membela kepentingan hukum dari Pemberi Kuasa, termasuk namun
tidak terbatas pada :

- Membuat, menandatangani, dan mendaftarkan permohonan

Gugatan/Permohonan Eksekusi, menghadiri sidang pemeriksaan
persiapan dan persidangan di Pengadilan, menerima jawaban,
mengajukan replik, menerima duplik, mengajukan buukti

1
SKK-(Kode Perusahaan)-tgl-thn
 surat/saksi/ahli, mengajukan kesimpulan dan meminta salinan
putusan atau penetepan pengadilan; (Untuk gugatan khusus dan
permohonan prosedur beracaranya disesuaikan dengan Hukum Acara
masing-masing)

- Menyatakan banding, mengajukan memori banding/kontra memori

banding, menyatakan kasasi, mengajukan memori kasasi/kontra
memori kasasi; (Jika pemberian kuasa berlaku sampai tingkat upaya
hukum selanjutnya penting untuk dipedomani bahwa untuk gugatan
khusus dan permohonan maka prosedur upaya hukumnya disesuaikan
dengan Hukum Acara masing-masing)

- Mengajukan somasi kepada seluruh pihak yang patut diduga telah

merugikan Pemberi Kuasa sehubungan dengan penyelesaian dari
Permasalahan Hukum yang timbul;

- Mengajukan gugatan secara perdata atau yang dianggap perlu di

Pengadilan Negeri di seluruh wilayah Republik Indonesia kepada
seluruh pihak – pihak yang patut diduga telah merugikan Pemberi
Kuasa sehubungan dengan penyelesaian dari Permasalahan Hukum
Pemberi Kuasa;

- Melakukan mediasi, konsolidasi dan/atau mengadakan seluruh rapat –

rapat dan/atau pertemuan - pertemuan yang perlu dilakukan dalam
upaya penyelesaian Permasalahan Hukum Pemberi Kuasa;

- Untuk itu Penerima Kuasa berwenang mendampingi Pemberi Kuasa

dalam memberikan keterangan, memenuhi segala persyaratan yang
ditetapkan, memberikan seluruh bukti-bukti dan mengedepankan
nama-nama saksi, yang mengetahui dugaan tuduhan perbuatan
tersebut dan menandatangani segala surat-surat yang berhubungan
dengan Permasalahan Hukum Pemberi Kuasa;

- Penerima Kuasa juga berwenang untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam

hal menghadiri, menghadap pada semua instansi dan/atau pejabat
Pemerintahan Republik Indonesia swasta sipil, pihak kepolisian,
kejaksaan maupun militer, satu pun tiada dikecualikan, khususnya
guna mewakili kepentingan hukum Pemberi Kuasa dalam kaitannya
dengan seluruh penyelesaian Permasalahan Hukum Pemberi Kuasa;

- Membuat laporan di seluruh kantor Kepolisian Republik Indonesia,

penyusunan dan/atau pengajuan seluruh dokumen – dokumen yang
diperlukan, mengajukan saksi termasuk namun tidak terbatas pada
saksi fakta dan/atau saksi ahli dan/atau saksi – saksi lainnya baik di
dalam proses persidangan maupun di luar proses persidangan;

2
SKK-(Kode Perusahaan)-tgl-thn
- Melakukan surat menyurat, menerima seluruh dokumen yang
berkaitan, menerima seluruh pembayaran – pembayaran dan/atau hal –
hal lainnya yang diperlukan untuk dan atas nama Pemberi Kuasa
sehubungan dengan proses penyelesaian pada Permasalahan Hukum
Pemberi Kuasa;

- Untuk singkatnya Penerima Kuasa berhak untuk melakukan sesuatu

yang dianggap perlu sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di
Republik Indonesia agar tercapainya maksud dan tujuan pemberian
Surat Kuasa ini guna mewakili kepentingan hukum Pemberi Kuasa
dan/atau melakukan segala upaya hukum sehingga maksud dan tujuan
Surat Kuasa ini tercapai.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

mencapai maksud dan tujuan sebagaimana disebutkan dalam Surat Kuasa
ini. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani oleh Pemberi Kuasa
maupun Penerima Kuasa dan akan berakhir setelah terjadinya maksud dan
tujuan dalam Surat Kuasa ini, pemberian Surat Kuasa ini dibebankan
dengan Hak Substitusi (Recht Van Subtitutie) dan Hak Retensi.

Jakarta, 09 Januari 2024

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NAMA LENGKAP, BESERTA NAMA LENGKAP, BESERTA

GELAR . GELAR

NAMA LENGKAP, BESERTA

GELAR .

NAMA LENGKAP, BESERTA

GELAR .

3
SKK-(Kode Perusahaan)-tgl-thn