SURAT PERMOHONAN

PENGEMBALIAN DANA SETORAN PNBP ATAS BIAYA NIKAH

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Kantor Kementerian Agama Kota Semarang
Jl. Untung Suropati Semarang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemohon (*) : Puspaningtyas Dyah Pramesthi

Alamat (sesuai KTP) : Jl. Kesatrian H-10 RT.003 RW.007 Kel.
Jatingaleh Kec. Candisari Kota Semarang
Pelaksanaan Nikah
Tanggal : 14 Januari 2024
Pukul : 07.00 WIB
Tempat : Balai Diklat Sasana Widya Praja BPSDMD
Provinsi Jawa Tengah
Penyetoran PNBP atas Biaya Nikah
Tanggal Penyetoran : 02 Januari 2024
Kode Billing : 9887888450473211
NTPN :
Nama Bank (**)/Pos : Bank Negara Indonesia (BNI)
Jumlah Setoran : Rp. 600.000
Rekening Tujuan Pengembalian
Nama Bank : Bank Negara Indonesia
Nomor Rekening : 1661898786
Atas Nama : Puspaningtyas Dyah Pramesthi
Jumlah Pengembalian : 082135064274
No Telp/HP : 082135064274

Dengan ini mengajukan permohonan pengembalian dana Penerimaan Negara

Bukan Pajak Atas Biaya Nikah atau Rujuk. Atas biaya nikah yang telah saya
setorkan ke Kas Negara/rekening tersebut diatas karena ………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. fotokopi bukti pendaftaran nikah (model N2) yang dilegalisir oleh Kepala KUA;
2. fotokopi Bukti Penerimaan Negara (BPN)/Bukti Transfer;
3. fotokopi KTP kedua calon pengantin;
4. fotokopi buku rekening tujuan pengembalian an. Catin (harus jelas dan terang);
5. Fotokopi NPWP Pemohon (jika ada);

Demikian permohonan ini saya sampaikan kiranya dapat ditindaklanjuti

sebagaimana mestinya.

Wassalam
Pemohon

Materai

Puspaningtyas Dyah Pramesthi

(*) Calon Pengantin

(**) Nama Bank Penyetor jika melalui bank