SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO. … KELURAHAN/DESA …………………...* KECAMATAN SABBANGPARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa…………....* berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Sabbangparu Nomor 016/KP.01/K.SN-21.10/12/2023 tanggal
19 Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7
Tahun 2023 yaitu:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
2. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
3. Foto copy ijazah pendidikan terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Surat Pernyataan bermaterai.

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah