DITERIMA DARI : _____________________________________ DITERIMA DARI : _____________________________________
BERUPA : _________________________________ BERUPA : _________________________________ SEJUMLAH : _________________________________ SEJUMLAH : _________________________________
DITERIMA OLEH : _________________________________ DITERIMA OLEH : _________________________________
UNTUK KEPERLUAN : _________________________________ UNTUK KEPERLUAN : _________________________________ TEGAL,_____________ TEGAL,_____________
PENERIMA PEMBERI PENERIMA PEMBERI
(………………..) (……………….) (………………..) (……………….)
TANDA TERIMA BARANG TANDA TERIMA BARANG DITERIMA DARI : _____________________________________ DITERIMA DARI : _____________________________________ BERUPA : _________________________________ BERUPA : _________________________________ SEJUMLAH : _________________________________ SEJUMLAH : _________________________________
DITERIMA OLEH : _________________________________ DITERIMA OLEH : _________________________________
UNTUK KEPERLUAN : _________________________________ UNTUK KEPERLUAN : _________________________________ TEGAL,_____________ TEGAL,_____________