BIODATA IBU HAMIL

NO TEMPAT
NIK NAMA ALAMAT NO. HP (WA)
TANGGAL LAHIR
 DAFTAR IB
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
USIA
ANAK
TANGGAL JUMLAH TINGGI FUNDUS TINGGI BERAT BADAN
SAAT INI (
KUNJUNGAN ANAK UTERI (CM) BADAN (CM) BUMIL (KG)
0-24
MINGGU)
 DAFTAR IBU HAMIL
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL

INDEX MASA RIWAYAT KADAR HEMOGLOBIN LINGKAR LENGAN TAKSIRAN BERAT APAKAH TERPAPAR
TUBUH (CM) PENYAKIT (g/dl) ATAS (CM) JANIN (gr) ROKOK
YA
 PENDAMPINGAN KEPADA IBU HAMIL

APAKAH IBU HAMIL SUDAH MEMFASILITASI MEMFASILITASI

APAKAH TERPAPAR MEMBERIKAN MENDAPATKAN SUPLEMEN PELAYANAN BANTUAN SOSIAL
ROKOK PENYULUHAN KIE TAMBAH DARA RUJUKAN
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
HAMIL

TANGGAL
KUNJUNGAN CATATAN TPK
BERIKUT (tgl)
YA TIDAK
 BIODATA IBU PASCAPERSALINAN

NO Tanggal
NIK Nama Tanggal Lahir Alamat No. HP (WA)
Melahirkan
 DAFTAR PASCA PERSALINAN
RIWAYAT PERSALINAN

Apakah Ibu Mengalami

Tanggal Tempat Penolong Cara Komplikasi Pada Masa Nifas Keadaan Bayi
Kunjungan Persalinan Persalinan Persalinan
ya tidak
 HASIL PEMERIKSA KEPADA IBU HAMIL
Tanggal
Penggunaan KB Memberikan Memfasilitasi Memfasilitasi
Kunjungan
Kepada Ibu Hamil Penyuluhan Pelayanan Rujukan Bantuan Sosial Catatan TPK
Berikut (tgl)
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
MIL

Catatan TPK
 BIODATA IBU

NO Tinggi
Tanggal Lahir
NIK Nama Alamat NO. HP (wa) Badan Ibu
Ibu
(Cm)
 DATA BALITA SAAT LAHIR

Penggunaan Jenis Kelamin Berat

Kontrasepsi Saat Ini Nama Bayi NIK Bayi Tgl Lahir Bayi Badan
Panjang Badan Umur Dalam
Bayi Lahir (Cm) Kandungan
(Kg)
Ya Tidak L P
 DAFTAR BALITA
KONDISI BALITA SAAT INI

Kelainan Bawaan Riwayat Penyakit

Kondisi Bayi Tanggal Asi Eksklusif Tgl Pengukuran
Lahir Balita
Saat Lahir Kunjungan Balita

ya tidak ya tidak ya tidak

SI BALITA SAAT INI PENDAMPINGAN

Berat Badan Panjang Tinggi Grafik Grafik Grafik Memberikan

Balita Saat Ini Balita Saat Ini Pertumbuhan Perkembangan Perkembangan Penyuluhan/KIE
(Kg) (Cm) KIA (lihat buku KIA) Balita
ya tidak
 PENDAMPINGAN PADA BALITA

Tanggal
Memfasilitasi Memfasilitasi
Kunjungan
Rujukan Bantuan Sosial Catatan TPK
Berikutnya (tgl)

ya tidak ya tidak ya tidak

 Biodata Calon Pengantin (Wanita

NO

Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir NO. HP (WA) Alamat
 DAF

BIODATA PASANGAN PRIA ALAMAT

Tempat Tanggal
Nama Lengkap NIK NO. HP (WA) Provinsi Kota/Kab
Lahir Lahir
 DAFTAR CATIN/caPUS

ALAMAT PERNIKAHAN KUNJUNGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CATIN WA

Tanggal Berat Tinggi Index

Tanggal
Kecamatan Kelurahan Rencana Badan Badan Masa
Kunjungan
Pernikahan (Kg) (Cm) Tubuh
 HASIL
PEMERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CATIN WANITA PENDAMPINGAN KEPADA CATIN WANI
KESEHATAN CATIN
PRIA

Apakah Terpapar Pemberian

Kadar HB (g/dL (kosongkan Ukuran Apakah Merokok
Rokok ? Penyuluha/KIE
apabila tidak ada) Lila (Cm)
ya tidak ya tidak ya tidak
NDAMPINGAN KEPADA CATIN WANITA PENDAMPINGAN PADA CATIN PRIA

Apakah (sasaran) Sudah

Pemberian
Mendapat Supleme Tambah Catatan
Penyuluha/KIE
Darah
ya tidak ya tidak