SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Amin

Asal institusi : Universitas Tanjungpura
NIM : I4061172062
Nomor peserta : 201106100102204069
Alamat asal : Jl Silat Baru Komp Untan Kota Pontianak Provinsi Kalimantan Barat
Tempat ujian : CBT Center FK Universitas Tanjungpura Kota Pontianak
menyatakan bahwa benar pada tanggal 31 Oktober 2020 telah berada pada kota tempat ujian dan
akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode November 2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal 31 Oktober 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Silat Baru Komplek Untan K.25
kota Pontianak provinsi Kalimantan Barat

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode November 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh konsekuensinya dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Pontianak, 31 Oktober 2020

Muhammad Amin

201106100102204069
Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal 31 Oktober 2020