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ARTCULO CIENTFICO
Factores predictivos de
dificultad en la extraccin del
tercer molar incluido: revisin
de la literatura (1 parte).
Cortell-Ballester, Isidoro
1
Silvestre-Donat, Francisco Javier
2
1
Odontlogo. Colaborador del Diploma en Odontologa mdico-quirrgica
hospitalaria. Departamento de Estomatologa de la Facultad de Medicina y
Odontologa de la Universidad de Valencia.
Unidad de Estomatologa del Hospital Universitario
Dr. Peset de Valencia.
2
Profesor Titular de Estomatologa. Director del Diploma en Odontologa mdi-
co-quirrgica hospitalaria. Departamento de Estomatologa de la Facultad de
Medicina y Odontologa de la Universidad de Valencia.
Jefe de la Unidad de Estomatologa del Hospital Universitario
Dr. Peset de Valencia.
Correspondencia:
Dr. Francisco Javier Silvestre-Donat
Clnica Odontolgica Universitaria
C/ Gasc Oliag 1. 46010-Valencia.
SECCION
Resumen
Objetivos: Describir los ndices de dificultad
de la extraccin quirrgica de los terceros
molares incluidos que existen en la literatu-
ra, as como analizar las diversas variables
clnicas y radiolgicas que segn los autores
pueden influir en el grado de dificultad de
dicha extraccin quirrgica.
Material y Mtodo: Se llev a cabo una
bsqueda actualizada en las bases de datos
como MEDLINE/Pubmed, EMBASE, as
como en Indice Mdico Espaol.
Resultados: La extraccin del tercer molar
es el procedimiento quirrgico ms comn
de la Ciruga Bucal. Diversos autores han
estudiado las variables clnicas y radiogr-
ficas, medidas sobre la ortopantomografa,
que pueden influir en el grado de dificultad
de la extraccin quirrgica del tercer molar,
estableciendo posteriormente unas escalas
de puntuacin de dichas variables, con la
finalidad de determinar preoperatoriamente
la dificultad quirrgica. Estos ndices pueden
resultar de utilidad para la estandarizacin
de criterios y procedimientos en la prctica
clnica diaria. Conclusiones: En la practica
de la ciruga bucal sera de gran utilidad
determinar preoperatoriamente la dificultad
quirrgica de la extraccin de los terceros
molares, para la planificacin correcta del
tratamiento, reduccin del tiempo operato-
rio y disminucin de las complicaciones intra
y postoperatorias. No obstante, al revisar la
literatura se observa una gran variabilidad
de criterios respecto a las variables a estu-
diar y que pueden influir en la dificultad de
la extraccin. En nuestra opinin los ndices
descritos deberan ser sometidos a pruebas
de validacin previas a su aceptacin para
uso clnico.
Palabras clave: Extraccin tercer molar,
factores predictivos, clasificacin dificultad
quirrgica.
introduccin.
El tercer molar, es el ltimo diente en
erupcionar, por lo que fcilmente puede
quedar impactado o sufrir desplazamien-
tos, si no hay espacio suficiente en la arca-
da dentaria. Howe observ que el 65.6%
de los individuos con una edad promedio
de 20 aos tena de 1 a 4 cordales inclui-
dos, divididos de igual manera entre los
cuatro cuadrantes. Asimismo, la frecuen-
cia de patologa inducida por el tercer
molar es muy elevada, sobre todo, debido
a condiciones embriolgicas y anatmicas
singulares (1). Hay una abundante lite-
ratura relativa a las variables que afectan
a la dificultad de la extraccin, terapias
farmacolgicas asociadas a la extraccin y
complicaciones postoperatorias.
En la extraccin del tercer molar y la deter-
minacin de su dificultad, resulta impres-
cindible el conocimiento de la anatoma
radiogrfica de la regin donde se ubican,
as como de las diversas clasificaciones
topogrficas de los terceros molares sobre
las que se basan, entre otros aspectos, los
ndices para la valoracin de la dificultad
de la extraccin, que describiremos poste-
riormente.
El primer punto a analizar, y en el que
ya encontramos cierta controversia, es la
clasificacin de las inclusiones, observn-
dose la falta de una nomenclatura unifi-
cada, lo que puede llevarnos a confusin.
Seleccionamos aqu, algunas clasificacio-
nes propuestas por diversos autores (2-7).
clasiFicacin de las inclusiones.
Para Laskin (2), un diente semierupcio-
nado, es aquel que asoma alguna parte
en la boca, mientras que un diente no
erupcionado, no se ve en la cavidad bucal.
Dentro de los dientes no erupcionados
encontramos dos conceptos ms: diente
retenido, cuando no perfora el hueso y
diente impactado, cuando ha perforado
el hueso.
Para Calatrava (3), un diente enclavado,
ser aquel que perfora el hueso y cuyo
saco folicular est en contacto con la cavi-
dad bucal. Esto correspondera a un dien-
te semierupcionado de Laskin, mientras
que diente incluido, se refiere a aquel que
se encuentra totalmente cubierto de hueso
y con el saco folicular ntegro.
Segn la clasificacin propuesta por
Donado (4), un diente incluido es aquel
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ARTCULO CIENTFICO
que se encuentra totalmente cubierto de
hueso y diente enclavado, cuando ha
perforado el hueso. En este segundo caso
encontramos dos conceptos ms: diente
enclavado submucoso, si est totalmente
recubierto de mucosa y erupcionado si est
parcialmente o totalmente erupcionado.
Por ltimo Gay Escoda y cols. (7), pro-
ponen la siguiente clasificacin; diente
impactado, cuando la erupcin est dete-
nida por una barrera fsica o una posicin
anmala del diente y diente retenido si
no hay una barrera u obstculo conoci-
do. En este punto encontramos adems,
que puede haber una retencin primaria,
cuando la erupcin est detenida sin que
haya barrera fsica o posicin anmala y el
diente todava no se encuentra en la boca
y retencin secundaria, igual que la prime-
ra pero una vez aparecido el diente en la
cavidad bucal (tabla 1).
localiZacin clnica de los terceros
molares incluidos.
Winter (3, 7) realiz una clasificacin
basndose en tres parmetros: 1) Relacin
del diente con respecto a la rama ascen-
dente y el segundo molar. 2) Profundidad
relativa del tercer molar en el hueso. 3)
Posicin del diente en relacin con el eje
longitudinal del segundo molar. En este
ltimo caso tendramos: Retencin vertical
cuando el eje del cordal es paralelo al de
los otros molares. Retencin horizontal,
si el eje del cordal es perpendicular al del
resto de los molares. Retencin mesioan-
gular, si el eje del cordal se dirige hacia el
segundo molar, formando con este diente
un ngulo variable, de alrededor de 45.
Retencin distoangular, si el eje del cor-
dal se dirige hacia la rama mandibular.
Retencin vestibuloangular, si la corona
del molar se dirige hacia bucal, y su eje de
orientacin es perpendicular al del resto
de los molares y por ltimo, retencin
linguoangular, si la corona se dirige hacia
lingual y su eje es perpendicular al plano
de orientacin del resto de los molares.
En el maxilar superior podemos aplicar los
mismos criterios: 1) Relacin del diente
con respecto a la tuberosidad maxilar y el
segundo molar. 2) Profundidad relativa del
tercer molar en el hueso. 3) Posicin del
diente en relacin con el eje longitudinal
del segundo molar (figura 1).
La segunda clasificacin a la que nos
referiremos para el estudio de las posibles
localizaciones de los cordales incluidos
es la clasificacin de Pell y Gregory (3, 7)
basada en la evaluacin de las relaciones
del cordal con el segundo molar, con la
rama ascendente mandibular y con la
profundidad relativa del tercer molar en
el hueso. En cuanto al espacio disponible
tenemos: Clase I, existe suficiente espacio
entre la rama ascendente de la mandbula
y la parte distal del segundo molar para
albergar todo el dimetro mesiodistal de
la corona del tercer molar.
Clase II, el espacio entre la rama ascen-
dente de la mandbula y la parte distal del
segundo molar es menor que el dimetro
mesiodistal de la corona del tercer molar y
clase III cuando todo o casi todo el tercer
molar est dentro de la rama ascendente
mandibular.
En el maxilar superior se valora la relacin
del cordal respecto a la tuberosidad del
maxilar y el segundo molar.
En cuanto a la profundidad relativa del
diente en el hueso, tendremos, la posicin
A, cuando el punto ms alto del diente
incluido est al nivel, o por arriba, de
la superficie oclusal del segundo molar.
Posicin B, si el punto ms alto del diente
se encuentra por debajo de la lnea oclu-
sal pero por arriba de la lnea cervical del
segundo molar y la posicin C, cuando el
punto ms alto del diente est al nivel, o
debajo, de la lnea cervical del segundo
molar (figura 2).
diaGnstico radiolGico de un cordal
incluido.
Para el diagnstico radiolgico de un
tercer molar incluido y para planificar su
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SECCION ARTCULO CIENTFICO
SECCION
extraccin, debemos conocer la anatoma
radiogrfica y tener en cuenta los parme-
tros que pueden influir en mayor o menor
medida en el grado de complejidad del
acto quirrgico. As, radiogrficamente,
se pueden cuantificar diversas variables
que inciden en el grado de dificultad de la
extraccin (3, 5, 7- 10).
En primer lugar se estudia el acceso.
El acceso disponible al cordal inferior
determinando el espacio entre distal del
segundo molar y la rama ascendente man-
dibular. Cuanto ms pequeo sea, peor
ser el acceso, y cuanto ms grande, ms
favorable, independientemente de la posi-
cin y profundidad. Para Hattab y cols. (6)
en un estudio realizado sobre 134 pacien-
tes donde se estudiaba el espacio de erup-
cin del tercer molar radiogrficamente,
concluyeron que la falta de espacio era la
causa principal de impactacin del mismo,
al margen de la angulacin del molar, y
otras variables estudiadas (11-20).
En segundo lugar valoramos la posicin
y profundidad: si el eje longitudinal del
cordal es vertical, mesioangular, horizon-
tal o distoangular (mxima dificultad), en
relacin al plano oclusal, y la profundidad
de la inclusin (figura 3).
La oblicuidad de la corona hacia vestibular
es ms favorable para la extraccin, siendo
la palatina o lingual, la que aumentar la
dificultad de la extraccin.
La tercera variable a estudiar son las races
del tercer molar: nmero, longitud, y la
forma de las races, anomalas radicula-
res o hipercementosis. Esto influir para
decidir si es preciso una odontoseccin,
dnde aplicar el botador y las maniobras
de luxacin a realizar. Asimismo, conviene
saber el grado de desarrollo de las races,
que puede ser de menos de 1/3, entre 1/3
y 2/3 o ms de 2/3.
En cuarto lugar se considerara la corona
del tercer molar: los dientes con coronas
grandes y cspides prominentes son ms
difciles de extraer que aqullos con coro-
nas pequeas y cspides planas. Es impor-
tante valorar, adems, la posicin de la
corona en relacin con el segundo molar.
El cordal retenido puede producir una
caries o una resorcin radicular del segun-
do molar. Tambin debemos estudiar el
tamao del folculo del diente incluido, de
manera que cuanto mayor sea su imagen
radiolcida, ms fcil resultar su extrac-
cin. Normalmente es de 0.25 mm.
En quinto lugar se valora el hueso de
recubrimiento: Generalmente, los pacien-
tes jvenes tienen un hueso ms elstico
por lo que es ms sencilla la extraccin. Si
radiogrficamente se visualizan unos espa-
cios medulares grandes y una estructura
sea fina, el hueso generalmente es elsti-
co, al contrario, el hueso ser esclertico,
lo que complicar su extraccin.
El sexto punto a estudiar es la angulacin
del segundo molar: un segundo molar infe-
rior inclinado hacia distal puede aumentar
la retencin de un cordal y obligara a
realizar osteotomas extensas en distal del
tercer molar.
En sptimo lugar se estudia el nervio den-
tario inferior: si el tercer molar se halla en
ntimo contacto con el conducto dentario
inferior se puede lesionar el nervio durante
las maniobras de extraccin, habitualmen-
te por compresin, y menos frecuentemen-
te por seccin. Se ha podido demostrar
que la desviacin del conducto dentario, el
oscurecimiento de la raz donde es cruza-
da por el conducto y la interrupcin de la
lnea blanca del conducto, estn asociados
con un riesgo significativamente aumen-
tado de dao nervioso durante la ciruga
(figura 4).
Para la identificacin ms exacta de la rela-
cin entre el cordal y el nervio, se puede
utilizar la tomografa computadorizada, la
tcnica ms fiable, o la tomografa con-
vencional. Sin embargo, con un aparato
convencional de radiografa en el gabinete
dental podemos emplear una tcnica de
paralelizacin aplicada al conducto denta-
rio; esta tcnica consiste en realizar dos
radiografas intrabucales en posicin +10
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y -10 en relacin perpendicular a la man-
dbula. De esta manera pueden darse tres
situaciones:
En primer lugar, que el conducto est por
lingual. En este caso, al hacer la radio-
grafa a -10, el conducto desciende con
respecto al cordal, en comparacin con la
radiografa tomada en +10.
En segundo lugar, que el conducto est
por vestibular. Al hacer la radiografa a
-10, el conducto asciende con respecto al
cordal, en comparacin con la radiografa
tomada en +10.
Y en tercer lugar, que haya una relacin
ntima entre ambas estructuras. Si entre
ambas proyecciones, la superposicin no
vara, la relacin es ntima.
La exposicin del nervio durante el acto
operatorio, es el mayor indicador de riesgo
de complicaciones postoperatorias (7, 8,
11-14, 21-24).
El ltimo punto a valorar en el diagnstico
radiogrfico de un tercer molar incluido
son las lesiones patolgicas asociadas. La
lesin que ms frecuentemente se relacio-
na con un tercer molar incluido es el quis-
te dentgero o folicular; en estos casos apa-
rece como una imagen radiotransparente
en el ngulo de la mandbula. El quiste
folicular a expensas de un cordal superior,
puede llegar a tener gran tamao, ocupan-
do el seno maxilar (figura 5).
Otras lesiones patolgicas asociadas al
tercer molar que conviene conocer son
los tumores odontognicos, entre ellos los
odontomas, que pueden interferir en la
erupcin del cordal. As como el amelo-
blastoma, un tumor con gran tendencia a
la recidiva y agresividad local.
Por otra parte, las fracturas del ngulo
mandbular deben examinarse cuidadosa-
mente en las radiografas porque si existe
un cordal incluido en la lnea de fractura
y ste no haba producido patologa previa
o se trata de una fractura no abierta, no
est indicada la extraccin, para evitar el
desplazamiento de los fragmentos man-
dibulares. En caso contrario, s est indi-
cada su extraccin. Igualmente la fractura
mandibular puede ser una complicacin
de la extraccin de un cordal inferior
incluido. Para Wagner y cols. (20) la
edad, entre 49+/- 3, es un factor de riesgo
de fractura de la mandbula, durante la
extraccin de un cordal incluido, debido a
la prdida de elasticidad del hueso que se
produce segn avanza la edad, al mismo
tiempo que la anquilosis puede dificultar
la extraccin del diente y obligar a una
mayor osteotomia. Para estos autores,
las fracturas suelen producirse postopera-
toriamente, y recomiendan dieta blanda
durante 4 semanas en pacientes de riesgo
con el cordal en posicin muy baja. Un
ruido tipo crack referido por el paciente,
es el indicativo ms importante de la frac-
tura. Si inicialmente no se observa dicha
fractura, es recomendable hacer controles
radiolgicos.
La extraccin de cordales retenidos en
pacientes con cncer bucal que van a ser
sometidos a radioterapia est indicada de,
al menos, cuatro a seis semanas antes. Sin
embargo, si el paciente ya ha sido irradia-
do y se descubre un cordal incluido, hay
que demorar su extraccin al menos un
ao por el riesgo de osteorradionecrosis
(4).
En ltimo lugar, resulta importante men-
cionar, el aumento de osteonecrosis de
los maxilares en pacientes en tratamiento
con bifosfonatos, sobre todo, con cido
zolendrnico (Zometa) y el pamidronato
(Aredia). Son frmacos inhibidores de
la resorcin sea utilizados en el tratamien-
to del mieloma mltiple y en metstasis
seas de cncer de mama o de prstata.
Son potentes y se usan por va intravenosa
habindose encontrado en su uso prolon-
gado una alta incidencia de osteonecro-
sis maxilar tras una intervencin dental.
Antes de ser sometidos los pacientes a
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SECCION ARTCULO CIENTFICO
SECCION
estos frmacos debera quitarse todo foco
sptico de la boca y la extraccin de terce-
ros molares para no tener problemas pos-
teriormente. Si se han de extraer una vez
iniciada su administracin el riesgo existe
y se deben realizar la ciruga con mucho
cuidado tendiendo a la mnima agresin
quirrgica y con cobertura antibitica. La
interrupcin de su administracin antes y
posteriormente a la ciruga aunque aconse-
jada por algunos autores no a demostrado
un beneficio evidente.(25-27).
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ARTCULO CIENTFICO
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FiGUras
tabLa 1. CLasiFiCaCiones De La inCLUsin DeL terCer moLar.
clasificacin Laskin clasificacin Donado clasificacin Gay Escoda
Diente semierupcionado: Asoma
alguna parte en la boca.
Diente enclavado: Si ha perforado
el hueso:
1. Submucoso: Totalmente cubier-
to por mucosa.
2. Erupcionado: Parcial o total-
mente libre de mucosa.
Diente impactado: Erupcin detenida por una
barrera fsica o una posicin anmala del
diente.
Diente no erupcionado: No asoma
ninguna parte en la boca:
1. Diente retenido: Si no perfora el
hueso.
2. Diente impactado: Si ha perforado
el hueso.
Diente incluido: cuando se
encuentra totalmente cubierto de
hueso.
Diente retenido: No hay una barrera u obst-
culo conocido:
1. Retencin primaria: Erupcin detenida sin
que haya barrera fsica o posicin anmala y
el diente todava no se encuentra en la cavi-
dad oral.
2. Retencin secundaria: igual que la primera
pero una vez aparecido el diente en la cavidad
bucal.
Figura 1. clasificacin de Winter. Figura 2. clasificacin de pell y Gregory.
Figura 3. tercer molar infe-
rior derecho en posicin
horizontal e inclinacin ves-
tibular. obsrvese la super-
posicin de la corona del
cordal con la raz distal del
2 molar.
Figura 4. tercer molar infe-
rior derecho en ntima rela-
cin con el nervio dentario
inferior.
Figura 5. tercer molar infe-
rior izquierdo con una ima-
gen radiotransparente aso-
ciada, compatible con un
quiste folicular.