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ACTUALIZACIN

Osteomalacia
J.A. Lpez-Herce Cid
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. La osteomalacia es un trastorno de la mineralizacin del adulto que produce disminucin de la densidad mineral sea. Etiologa. Suele deberse a trastornos del metabolismo de la vitamina D, defectos de mineralizacin y a dficit de fosfatos. Diagnstico. Puede ser inicialmente asintomtica y presentarse como osteopenia radiolgica. En estadios ms avanzados puede originar dolorimiento y debilidad muscular proximal, dolor seo, fracturas espontneas o por traumatismos ligeros, y deformidades esquelticas. Diagnstico diferencial. En pacientes que presentan dolor seo, fracturas y disminucin de la densidad mineral sea hay que hacer diagnstico diferencial entre osteoporosis y osteomalacia. La anamnesis, exploracin fsica, laboratorio y radiologa son suficientes para el diagnstico. Evaluacin. Tras comenzar el tratamiento apropiado, la osteomalacia precisa de control evolutivo de sus manifestaciones clnicas, radiolgicas y de laboratorio. Tratamiento. Va dirigido a revertir la causa de la misma cuando sea posible y tratar los dficit de calcio, fsforo y vitamina D.

Concepto
La osteomalacia, tambin denominada raquitismo del adulto1,2, se caracteriza por la presencia de hueso de mala calidad. Es un trastorno de la mineralizacin del adulto que produce disminucin de la densidad mineral sea. La matriz sea (hueso osteoide) no se mineraliza adecuadamente, se altera la formacin de los cristales de apatita, dando lugar a un hueso de mala calidad. La osteomalacia se describe como un grupo de entidades que pueden causar alteraciones radiogrficas similares aunque inespecficas.

Etiopatogenia
Aunque varias y diferentes etiologas pueden se responsables de osteomalacia, en la mayora de los casos existe un metabolismo anmalo del calcio, la vitamina D o el fsforo3,4. La defectuosa mineralizacin en la osteomalacia puede deberse a: 1. Alteracin del metabolismo de la vitamina D (dficit de captacin/absorcin, defecto de hidroxilacin, prdida de protena unida a vitamina D y defecto del rgano diana en la respuesta al calcitriol). 2. Defectos de mineralizacin (matriz anormal, defecto enzimtico, inhibidores de la mineralizacin). 3. Dficit de fosfatos (captacin disminuida y reabsorcin renal alterada) (tabla 1). La causa ms frecuente de osteomalacia es la hipofosfatemia, que a su vez puede ser debida a dficit de vitamina D y a hiperparatiroidismo secundario, o a defectos tubulares primarios renales (tabla 2). Tambin son causa de osteomalacia las dosis excesivas de bifosfonatos, aluminio y flor, pues son sustancias inhibidoras de la mineralizacin. La acidosis tubular renal crnica puede originar osteomalacia debido a alteracin del pH en el lugar de la calcificacin. La hipofosfatasia produce tambin osteomalacia debido a un dficit de la fosfatasa alcalina5.

Manifestaciones clnicas
La osteomalacia suele ser inicialmente asintomtica y presentarse como osteopenia radiolgica. En estadios ms avan3906
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zados, y en otras ocasiones ya desde el principio, puede originar sntomas caractersticos como dolor seo espontneo y a la presin, deformidades seas, debilidad en extremidades inferiores y marcha de pato6,7. La debilidad muscular es tpicamente proximal y puede asociarse a prdida de masa muscular, hipotona y molestias con los movimientos. Estos sntomas pueden sugerir el diagnstico, pero no son exclusivos de la osteomalacia1,3,8. Pueden ser tambin ocasionados por el hiperparatiroidismo. El dolor seo suele ser ms notable a nivel de la columna lumbar, pelvis y en las extremidades inferiores, en puntos donde han tenido lugar fracturas. Las fracturas pueden aparecer espontneamente o por traumatismos ligeros, afectando tpicamente a las costillas, vrtebras y huesos largos. Las deformidades esquelticas son raras en el adulto. Slo en casos de osteomalacia severa de larga duracin aparecen alteraciones de la curvatura de la columna vertebral y deformidades del trax o de la pelvis6.

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OSTEOMALACIA
TABLA 1 TABLA 2 Las alteraciones ms tpicas Causas de hipofosfatemia son los cambios de los cuerpos vertebrales y las lneas de Looser o Redistribucin interna pseudofracturas una forma de Aumento secrecin insulina (sobre todo durante la fractura por insuficiencia perpenrealimentacin) dicular a la corteza y que la atraAlcalosis respiratoria aguda viesan4,10,12. Tambin aparecen Sndrome del hueso hambriento fisuras y finas lneas radiolucenDisminucin absorcin tes13. Las pseudofracturas pueden intestinal verse tambin en los escner seos Ingesta inadecuada como puntos calientes14. El snAnticidos que contienen aluminio o magnesio drome de Milkman consiste en Esteatorrea, diarrea crnica mltiples pseudofracturas bilateDficit/resistencia a vitamina D rales y simtricas en un paciente Aumento excrecin urinaria con osteomalacia15. Otros proceOsteomalacia oncognica sos que ablandan el hueso tambin Hiperparatiroidismo primario manifiestan estas caractersticas. y secundario El arqueamiento de los cuellos feDficit/resistencia a vitamina D morales, la deformidad en cayado Sndrome de Fanconi de pastor y la invaginacin basilar Diuresis osmtica, acetazolamina, expansin son hallazgos de la osteomalacia, aguda de volumen pero tambin de la enfermedad de Paget, la displasia fibrosa y el raquitismo. Los bordes corticales peristico y endstico estn borrosos. El aumento de los volmenes osteoides y los canales haversianos irregulares y expandidos dan lugar a zonas de radiolucidez intracortical1,2,10. En casos ms avanzados de osteomalacia aparece concavidad de los cuerpos vertebrales, vrtebras en bacalao. Puede haber fracturas vertebrales por compresin aunque son ms frecuentes en la osteoporosis. La osteomalacia grave puede causar acortamiento y abombamiento de la tibia, fracturas patolgicas y coxa profunda.

Causas de osteomalacia
Alteracin metabolismo vitamina D (originando hiperparatiroidismo secundario e hipofosfatemia) Dficit captacin/absorcin Diettico Exposicin insuficiente luz solar Malabsorcin Gastrectoma Enfermedades del intestino delgado Insuficiencia pancretica Defecto hidroxilacin Anticonvulsivantes Cirrosis alcohlica Cirrosis biliar Prdida protena unida a vitamina D Sndrome nefrtico Defecto hidroxilacin 1--25 Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal Raquitismo tipo 1 vitamina D dependiente Defecto del rgano diana en la respuesta al calcitriol Raquitismo vitamina D dependiente tipo II resistentes a vitamina D Defectos de mineralizacin Matriz anormal Insuficiencia renal crnica Osteomalacia axial Osteognesis imperfecta Fibrognesis imperfecta Dficit enzimtico Hipofosfatasia Inhibidores mineralizacin Bifosfonatos Flor Aluminio Dficit de fosfatos Captacin disminuida Anticidos Reabsorcin renal alterada Defectos primarios Mieloma mltiple, cistinosis, sndrome de Fanconi, enfermedad de Wilson Raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciuria Raquitismo hipofosfatmico adquirido Raquitismo hipofosfatmico X-asociado (vitamina D resistente) Defectos secundarios Osteomalacia oncognica Hiperparatiroidismo primario Hiperparatiroidismo secundario (acidosis tubular renal tipo 1, alteraciones metabolismo vitamina D)

Datos de laboratorio
Los datos de laboratorio dependen de la causa de la osteomalacia, y se enumeran en la tabla 3. La osteomalacia debida a dficit de vitamina D cursa con hipofosfatemia, calcemia normal o ligeramente disminuida, niveles bajos de calcidiol y presencia de hiperparatiroidismo secundario3. La osteomalacia debida a prdida de fosfato cursa con hipofosfatemia y aumento del aclaramiento de fosfato, y si se presenta como parte del sndrome de Fanconi cursa adems con hipouricemia, aminoaciduria y glucosuria. La osteomalacia debida a acidosis tubular renal de tipo I cursa con acidosis metablica hiperclormica e hipofosfatemia.

Signos radiolgicos
La osteomalacia del adulto es menos grave que el raquitismo que aparece en los nios4. Es tpica la osteopenia organizada con trabculas gruesas con un aspecto vago. Los huesos aparecen como desenfocados, con borrosidad y deformidad de la columna que hacen que parezca la radiografa como de baja calidad. Los lugares ms frecuentes de afectacin son el cuello femoral, la escpula, la pelvis, las costillas, el occipucio y los huesos largos de las extremidades1,4,9-12.

Diagnstico
La osteomalacia engloba muchos signos y sntomas clnicos, anomalas biomecnicas y caractersticas radiolgicas sugerentes del diagnstico, pero los dos criterios diagnsticos de confirmacin son: 1. Biopsia de cresta ilaca: existencia de matriz sea desmineralizada que aparece como osteoide ensanchado de > 15 micras, y con un volumen de osteoide de > 10%. 2. Tcnicas de histomorfometra: disminucin de la distancia entre las bandas de marcado doble con tetraciclina.
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ENFERMEDADES SEAS
TABLA 3

Datos de laboratorio de las diferentes causas de osteomalacia y de la osteoporosis


Trastorno Dficit vitamina D con hiperparatiroidismo secundario Acidosis metablica Acidosis tubular renal proximal Hipofosfatasia Entidades asociadas a prdidas urinarias Osteognesis imperfecta Osteomalacia axial Osteoporosis Fosfato srico Bajo Normal Bajo Normal Bajo Normal Normal Normal Calcio srico Bajo a normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Fosfatasa alcalina srica Elevada Normal Normal Bajo Normal Normal Normal Normal

cin urinaria aumentada de fosfato. Los niveles bajos de calcitriol conducen a disminucin de la absorcin de calcio, y al subsiguiente hiperparatiroidismo secundario y prdida de fosfato urinario. El sndrome de Fanconi del adulto cursa con prdida de fosfato renal pudiendo tambin ocasionar osteomalacia23.

Insuficiencia renal crnica


Ambos datos asociados son esenciales para el diagnstico ya que existen otros procesos que cursan con alguno de ellos3,16. La enfermedad sea secundaria a la insuficiencia renal crnica es debida a la disminucin de la formacin de calcitriol, a la acidosis metablica, a la administracin de aluminio y al hiperparatiroidismo secundario. El recambio seo est reducido y existe un aumento de hueso osteoide no mineralizado. Los dolores seos de la osteomalacia aparecida en la insuficiencia renal crnica no son evidentes hasta que el paciente se encuentra ya en dilisis de mantenimiento24.

Diagnstico etiolgico
Una vez diagnosticada la osteomalacia, se debe identificar la causa de la misma (tabla 1). Las diferentes causas de resistencia o de dficit de vitamina D pueden ser conocidas a travs de la anamnesis y la medicin de los metabolitos de la vitamina D y la PTH. La prdida primaria de fosfato viene determinada por la eliminacin aumentada de fosfato en ausencia de elevacin de PTH. La hipofosfatasia es determinada en el contexto de descenso de la fosfatasa alcalina.

Acidosis tubular renal


La prdida proximal de fosfato, el aumento de la prdida de calcio debido a la acidosis metablica y el hiperparatiroidismo secundario son las causas que contribuyen a la disminucin de la mineralizacin sea. La osteomalacia aparece con mayor frecuencia en la acidosis tubular renal proximal25, cuya causa ms frecuente es el mieloma mltiple oculto.

Dficit de vitamina D
Aparece en la gran mayora de los casos de osteomalacia. Sus causas ms frecuentes son el dficit diettico, la reduccin de la exposicin al sol17 y las enfermedades gastrointestinales. La gastrectoma y la enfermedad celiaca son responsables de hasta dos tercios de los casos, siendo otras causas menos frecuentes el by-pass intestinal, la reseccin intestinal, la pancreatitis crnica y la cirrosis biliar primaria18. Los pacientes con gastrectoma Billroth II tienen ms probabilidad de tener osteomalacia que los del Billroth I, por la exclusin del duodeno. Adems del espre, otras alteraciones responsables de malabsorcin intestinal con deficiente absorcin de vitamina D son el sndrome de Whipple, la esclerodermia, la enteritis regional, la amiloidosis, el sndrome del asa ciega y el linfoma3. En algunos casos de enteropata por gluten la osteomalacia es el sntoma de presentacin, pues los sntomas digestivos no son relevantes19,20. La fibrosis qustica de pncreas puede causar un aumento de la incidencia de osteomalacia debido al aumento de la expectativa de vida de estos pacientes21. El hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo pueden cursar con bajos niveles de calcitriol ocasionando osteomalacia22.

Inhibidores de la mineralizacin
La osteomalacia ha sido descrita en casos de fluorosis endmica26. Por otra parte, el aluminio y los aminocidos en forma de hidrolisato de casena parecen ser importantes factores patognicos en la osteodistrofia aparecida en pacientes con nutricin parenteral crnica y administracin de aminocidos en forma de hidrolisato de casena27,28. Los bifosfonatos, al inhibir la resorcin sea, podran ocasionar osteomalacia29.

Hipofosfatasia
Es un proceso raro de tipo autosmico dominante que puede presentarse en la infancia o en la poca adulta. Se asocia a niveles bajos de fosfatasa alcalina srica y sea, osteomalacia y enfermedad periodontal severa. En el adulto la enfermedad periodontal suele preceder a la aparicin de la osteomalacia30. Las formas graves se heredan con un trazo autonmico recesivo31. Los niveles de fosfoetanolamina y pirofosfato sricos y urinarios estn elevados, por lo que son tiles en el diagnstico. No tiene tratamiento.

Hipofosfatemia
Es la causa predominante de osteomalacia junto con los trastornos del metabolismo de la vitamina D. Se debe a la excre3908
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OSTEOMALACIA

Defectos de la matriz sea


La osteomalacia axial es un trastorno esqueltico generalizado por alteracin de la mineralizacin sea que se presenta con dolor esqueltico axial crnico32. La osteognesis imperfecta es un raro trastorno gentico por defecto de la formacin de matriz sea. Es tpica la ausencia de fibras de colgeno birrefringentes y hay fallo de depsito de tetraciclina. La sintomatologa se desarrolla en la poca adulta cursando con debilidad, dolores y fracturas, afectando a todo el esqueleto. No tiene tratamiento33.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa


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Diagnstico diferencial de la osteomalacia


Antes de realizar el diagnstico de osteomalacia debe descartarse la existencia de osteoporosis. En ambos procesos pueden existir dolores seos, fracturas y disminucin de la densidad mineral sea. El diagnstico de confirmacin se basa en la biopsia y marcado seo con tetraciclina3,16. La biopsia no suele ser necesaria cuando se utilizan la historia clnica, el examen fsico y las exploraciones radiolgicas y del laboratorio. A diferencia de la osteomalacia, la osteoporosis afecta a otras situaciones: mujeres postmenopusicas, ancianos y pacientes en corticoterapia. La osteoporosis se caracteriza por niveles plasmticos normales de calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, metabolitos de la vitamina D y PTH. Por el contrario, en la osteomalacia pueden aparecer hipofosfatemia, hipocalcemia, niveles bajos de vitamina D, disminucin de la fosfatasa alcalina e hiperparatiroidismo secundario3 (tabla 3).

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Tratamiento
El tratamiento preventivo de la osteomalacia supone que la ingesta diaria de calcio debe ser de 1.000 mg/da, ya que se ha demostrado que la ingesta insuficiente de calcio puede contribuir a la aparicin de la misma34. El tratamiento de la osteomalacia va dirigido a revertir la causa de la misma cuando sea posible y tratar los dficit de calcio, fsforo y vitamina D. En casos de dficit de vitamina D es suficiente la administracin de 15 mg de vitamina D durante 6 a 12 meses, corregir la dieta y el dficit de exposicin al sol; la terapia de mantenimiento consiste en suplementos de calcio y de vitamina con 400 UI/da35. La vitamina D debe ser el tratamiento inicial por su bajo precio aunque tiene la desventaja que precisa de varias semanas para conseguir el mximo efecto. Deben monitorizarse los niveles de calcio plasmtico y la excrecin urinaria de calcio. Se considera curada la osteomalacia cuando se consiguen elevacin de la excrecin urinaria de calcio y elevacin de la densitometra sea. En la osteomalacia secundaria a gastrectoma o malabsorcin pueden ser necesarias mayores dosis de tratamiento con vitamina D. La osteomalacia debida a enfermedad celiaca precisa exclusivamente de tratamiento con dieta exenta en gluten, si bien su curacin puede acelerarse con calcifediol o vitamina D. La osteomalacia de la acidosis tubular renal es tratada inicialmente con 5.000 a 10.000 U/da de vitamina D.

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