TANDA TERIMA DOKUIMEN PERSYARATAN (HaROcoPY) SELEKS! KPPS PEMILU 2024 i NO. PENDAFTARAN ; 4. TINGKATAN BADAN AD HOG KPPS WILAYAH KERJA : oo Certara! NAMA PESERTA VRRILEPL yee NK SEOYX lo.on.€® Seon. TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN =. 1.8. PeQiinbett.20.2 3... DOKUMEN PERSYARATAN Fog) 1. Surst Pendsfaran ditandatengani 2. Fotekopi Kartu Tands Penduduk Elektronik (KTP-el} [I S. Fotokopi \jazan Sekolah Menengah Atas'Sedarajat atau Ijazah Terakhir, ae 4. Surat Pemystesn sesusi format yang ditandatangani di tas materai Rn [wv] 10.000,- (seputuh ribu rupich) 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikelvarkan oleh (") Puskesmas. Rumah Sskit, atau Kinik yang termasuk didalamnya terdapat pemenkssan tekanan darah, kader gula darah, dan kolesterol. 6. Daftar Riwayat Hidup. 7 Folo later belakang merah ukuron a (2 leenben) lef ® Surst Keterangan i Partai politk yang bersangkutan bagi calan yang paling iy Singkat 5 (lima) tehun tidak leg menjadi anggota Partai Paotik} (anya diperuntuken bea! yang pemen menjadl anggota partal potittk}. Formule tenagapanvinasukan masyareket yang memust inforrmasi bahwa nama Ta dan identitas caion KPPS tercatut sebagai anggata Partai politi Gika bekat caton anggota KPPS tercatat namanya dh SIPOL). © Ssya menyatakan bahia data divi dan dokumen bersyaratan yang sya samparkan secara fisik feeada Pantia Perrungutan Suara (PPS) Sebaga! persyaratan administrasi seleksi KPES tersabut adaiah benar seria saya menyelijul befieg Seluruh data dan dokumen yang saya “omepaiken Sepéquhnva denied milik KPU Kabupaten Tulungagung, ‘Yang menerima dokumen Yang menyavahk; PPS Desa hg Menyevahkan dokumen, Pesorla Seleksi KPBS Pemitu 2024DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGO'TA KPFS KABUPATEN TULUNGAGUNG KRCAMATAN SUMBERGEMPOL DESA DOROAMPEL Se PRiedks JkifPerempman’) | Lahir/Usia NO FONA, [6 34 .f1985 Tahun JJabatan, Na ist /0 DEM. pace Payers TE ¢, Jumlah Anek Riwayat Pendidikan Nama Sekalah ‘Tahun Sekolah 2.082008 sus Kepemiian a Keperailiian. oe ie aig dengan ini mendaftarkun diri sebagai calon anggota KEPS- Doreampel berdasarkan Fengumuman Seleksi Calon KPPS P Dervampel Nomor 005/FP.(M,1-Pi0i35.04.10.2008/2023 tanggal 10 Det Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan adein memenghi kefentuen Pasel 2 Undang-Undang Nemor tentang Pemilihan Usoumé = SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Jenis Kelamin : Tetmpat Tel, Lahir/Usia : Sh usages, Pekerjaan/Jobatan ; Stwalts bes... Alamat Date Gayeus Menyatakan dengan scbenarnya bahwa saya sebay Kabupaten Tulungagung Kecamatan Sumbergempol Desa Doroampel : 1. setia kepada Pancasila sebugai dasar Negara, Undang-Undang, Dasa Negata Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka ‘Tunggal Ika, dan cite-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pohadi yang kuar, jujur dam adil: tidak menjadi anggote Partai Politik, ‘todak memiliki penyakit penyerta (komoriditas|; sehai secara rohani; 6 bebss dari penyulahgunaan narkotika: tiduk pernah dipidana penjara berdagurkun putusan pengadilan yang telah memperalch kekuatan hukum lelap Karena melakukan tindak pidens yang diancaum dengan pidane penjara 5 fima} tahun atau lebih: 8 tidak pernah dijarahi sanksi pemberhentian terap oleh KFU Kabupaten Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Penta; 9. Gilek berada dalam ikstan perkawinen rengan sesama penyelenggara Pemilu; 10. ridak menjadi tin Kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Femito ateu Pemilihan pada penyclonggaraan Pemilu dan Fennilihan paling singkar dalam 5 (limal tahun terakhie; mempunyai kemampuan cen kecakapan dalam membaca, menulis dan woh whe 12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demilian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebugei bukli pemenuhan syarat calon Anggota KBPS, Tulungagung, .... Desember 2023 oa pernpataan, © (SUR RREGE cg