KOP

SURAT IZIN MELANJUTKAN BELAJAR

Nomor : 421.2 /................/................

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................. Kecamatan ............., Kabupaten
..............., Provinsi .................. memberikan izin kepada :

Nama : .................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................
Jabatan : ................................
Unit Kerja : ...............................................
Nama tersebut diatas kami berikan izin untuk mengkuti perkuliahan pada ...............................
....................................................................., selama tidak mengganggu proses belajar mengajar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, .............................
Kepala ..........................

...................................................