PENJELASAN FORMAT KELUARGA SEHAT

1. Kolom 8 tentang ketersediaan air bersih di rumah , bila punya jawab ya, lanjut ke kolom 9, bila tidak punya lanjut ke kolom 10
2. Kolom 9 tentang jenis sumber air bersih terlindung : PDAM/sumur pompa atu sumur gali terlindung, jawab tidak bila tidak terlindung
3. Kolom 10 tentang kepemilikan jamban kelg, bila punya jawab ya, lanjut ke kolom 11, bila tidak punya lanjut ke kolom 12
4. Kolom 11 jenis jamban sehat : kloset/leher angsa, plengsengan, bila tidak : cemplung tidak di cor/kayu atau closet tidak ada resapan/ke sungai
5. Kolom 12 tentang anggota kelg yang punya gangguan jiwa berat , bila jawaban ya, lanjut ke kolom 13, bila tidak ada G3 jiwa lanjut A21 ke kolom 14
6. Kolom 13 tentang anggota kelg dengan gangguan jiwa verobat teratur, bila tidak teratur jawab tidak
7. Kolom 14 tentang anggota keluarga yang dipasung, jawab ya bila ada, dan tidak jika tidak ada yang dipasung
8. Kolom 15 tentang nomor urut anggota keluarga mulai KK dilanjutkan isteri, anak, orang tua, orang lain yang menjadi tanggungan KK
9. Kolom 16, tentang nama seluruh anggota keluarga yang menjadi tanggungan KK, tulis juga NIK (nomor induk kepegawaian )
Kode Kolom 17 Kode Kolom 21 Kode Kolom 23 Kode Kolom 24 Kode kolom 25
Status Perkawinan Agama Pendidikan tertinggi Status pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 1 = Tidak pernah sekolah 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Famili lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 2 = Tidak tamat SD/MI 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 3 = Tamat SD/MI 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Budha 5 = Tamat SLTA/MA 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa
6 = Konghucu 6 = Tamat D1/D2/D3
7 = Tamat PT
10. Kolom 26 tentang kartu JKN, bila ya punya tulis nomor JKN nya, 2 . tidak
11. Kolom 27 tentang merokok siapa saja yang merokok tulis 1. Ya, anggota tidak meroko tulis 2. tidak
12. Kolom 28 tentang kebiasaan BAB sehari-hari masing masing anggota keluarga , tulis 1. ya di jamban dan 2. tidak bila di sungai atau sembarangan
13. Kolom 29 tentang kebiasaan sehari-hari penggunaan air bersih anggota kelg, tulis 1. ya atau 2. tida
14. Kolom 30 tentang diagnosa penyakit TB Paru, bila ada anggota kelg yg sakit TB paru jawab ya , langsung ke kolom 31, bila tidak ke kolom 32
15. Kolom 32 tentang keluhan batuk > 2 mgg
16. Kolom 33 tentang diagnosa penyakit darah tinggi, bila jawaban ya langsung ke kolom 34, bila tidak langsung ke kolom 35
17. Kolom 34 tentang minum obat darah tinggi dan kontrol secara teratur, bila ya langsung ke kolom 35, bila tidak langsung ke kolom 38
18. Kolom 35 tentang pengukuran tekanan darah, bila di ukur di isi di kolom 36 dan 37, bila tidak di ukur tensi langsung ke kolom 38
19. Kolom 38 tentang penggunaan KB, untuk wanita menikah tidak hamil usia 10-54 th , masih menstruasi (PUS)
20. Kolom 39 tentang persalinan tenaga kesehatan, ditanyakan pada ibu yang punya bayi usia < 12 bulan
21. Kolom 40 tentang ASI exlusif, ditanyakan pada ibu yang punya anak usis 7 - 23 bulan pada saat bayi usia < 6 bln hanya di beri ASI saja
22. Kolom 41 tentang Imunisasi lengkap, ditanyakan pada balita usia 12 - 23 bulan apa sudah diberi imunisasi lengkap
23. Kolom 42 tentang pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita umur 2 - 59 bulan, apakah 1 bulan terahir memantau pertumbuhan dan perkembangan
dengan menimbang BB secara teratur
24. Kolom 43 tentang penyakit lain seperti : DBD,chikungunya, Kusta, malaria, DM, stroke, peny jantung, gagal ginjal, kanker, penyakit paru kronis, dll
 KELUARGA SEHAT
Kec : Desa : Dusun : RT : RW: No urut rumah : No urut KK : Pulta Tgl : Petugas :
JML Jumlah di Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Ada air Jenis sumber air Ada Jenis jamban Ada G3 Selama sakit Ada angg Ket :
angg wawan usia > 15 usia 10 - usia 12 - usia 0 - 11 bersih di terlindung : PDAM, jamban saniter : jiwa berat G3 jiwa kelg 1. Ya
Nama KK kelg carai th 54 th 59 bln bl rumah sumur pompa, kelg kloset/leher angsa, minum obat dipasung 2. Tidak
sumur gali terlindung plengsengan scr teratur

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Hub angg Tanggal lahir Umur, < 5 th Jenis Status Wanita usia Agama Angg kelg Angg kelg Punya kartu JKN Merokok
kelg dlm bln, > 5 kelamin perkawin 10-54 th usia > 5 th usia > 10 1. Ya . tulis nomor JKN
N A M A / NIK th dlm th 1. pria an sedang hamil th 2 tidak
2.
No wanita
tgl bln thn bln thn 1.ya 2 tidak Pendidikan Pekerjaan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Nama BAB di Gunak Pernah dx Bila ya minum Pernah DX Bila ya minum Di ukur Sistolik Diastolik Mengguna kan Persalinan ASI Imunisasi 1 bln Penyakit lain
idem jamban an air TB Paru obat TBC 6 bl Pernah batuk > 2 HT obat HT scr tekanan KB, untuk tenaga Exlusif lengkap terahir selain HT
atas bersih scr teratur mgg disertai 1 atau teratur darah wanita kesehatan timbang dan TB Paru
No lebih gejala dahak menikah /PUS BB scr
campur darah, BB tdk hamil teratur
turun
USIA > 15 TAHUN 10 - 54 thn < 12 bln 7 - 23 bln 12 - 23 bln 2 - 59 bln semua umur
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1
2
3
4
5