Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:


1. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Bertindak selaku penjual
2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Bertindak selaku pembeli

Dengan ini menyatakan bahwa :


a. Sebidang Tanah dengan
1. Letak Jalan :
2. Sertifkat Hak : ( Milik / Pakai / Guna Bangunan )
3. Nomor :
4. Seluas : m2
5. Kelurahan :
6. Kecamatan :
7. Kota : Palangka Raya

b. 1. Sebidang tanah tersebut benar-benar kosong, tanpa bangunan.


2. ................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………...
….……………………………………………………………………………………………...
3. ...................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ………………………..

Penjual, Pembeli

(……………………………….) (……………………………….)
Mengetahui RT/ Kelurahan Objek Pajak,

(………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai