][[[ PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Ki Gede Sebayu Nomor 3 Kota Tegal
Telp./Fax. (0283) 322965 Kode Pos 52123

Tegal, ...... Januari 2023

Kepada Yth :
Nomor : 900 / ……. ” Dian “ Putra
Sifat : Segera Jl. Cenderawasih XXI No. 11
Lampiran : 1 berkas Kota Tegal
Perihal : Surat Pesanan Pengadaan
di-
Barang / Jasa
TEGAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Penyediaaan Alat Tulis Kantor pada Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota Tegal Tahun Anggaran 2023 dengan ini
memesan kepada Saudara berupa :

No Jenis ATK Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Cartridge printer 2 set Rp 309.000 Rp 618.000
2 Cartridge printer 1 buah Rp1.545.000 Rp 1.545.000
3 Cartridge printer 2 buah Rp 349.000 Rp 698.000
4 Cartridge printer 2 buah Rp 418.000 Rp 836.000
5 Pita Printer 4 buah Rp 62.000 Rp 248.000
6 Revill Toner 4 buah Rp 134.000 Rp 536.000
7 Tinta Printer 10 botol Rp 58.000 Rp 580.000
8 Tinta Printer 5 botol Rp 65.000 Rp 325.000
9 Usb/Flash Disk 5 buah Rp 125.000 Rp 625.000
10 Amplop panjang 10 dos Rp 26.300 Rp 263.000
11 Amplop sedang 25 dos Rp 19.100 Rp 477.500
12 Ballpoint Kerja 30 buah Rp 5.700 Rp 171.000
13 Ballpoint Pejabat 4 buah Rp 46.400 Rp 185.600
14 Binder Clip 155 30 buah Rp 1.000 Rp 30.000
15 Binder Clip 200 20 buah Rp 2.000 Rp 40.000
16 Binder Clip 260 10 dos Rp 22.000 Rp 220.000
17 Buku Ekspedisi 5 buku Rp 14.000 Rp 70.000
18 Buku Folio Garis Isi 100 Lembar 15 buah Rp 18.000 Rp 270.000
19 Buku Kwarto 10 buku Rp 23.000 Rp 230.000
20 Buku Kwitansi 30 buku Rp 22.000 Rp 660.000
21 Buku Nota 20 buah Rp 10.300 Rp 206.000
22 Buku Tulis 2 buku Rp 10.000 Rp 20.000
23 Cutter Besar 4 buah Rp 21.000 Rp 84.000
24 Cutter Kecil 5 buah Rp 11.000 Rp 55.000
25 File Box Plastik Warna 20 buah Rp 30.900 Rp 618.000
26 Gunting Kertas 6 buah Rp 12.000 Rp 72.000
27 Hechtmachine 8 buah Rp 23.600 Rp 188.800
28 Hechtmachine 4 buah Rp 92.000 Rp 368.000
29 Isi Ballpoint Pejabat 2 buah Rp 48.000 Rp 96.000
30 Isi Hectneices no.10 50 dos Rp 4.000 Rp 200.000

-2-
 31 Isi Hectneices no.24/6 8 buah Rp 6.200 Rp 49.600
32 Isolasi 2 rol Rp 25.300 Rp 50.600
33 Isolasi 2 rol Rp 12.600 Rp 25.200
34 Isolasi 7 rol Rp 3.100 Rp 21.700
35 Kertas Grafik 2 rol Rp 49.000 Rp 98.000
36 Kertas HVS Folio 60 rim Rp 67.000 Rp 4.020.000
37 Kertas HVS Ukuran A3 1 rim Rp 110.000 Rp 110.000
38 Kertas HVS Ukuran A4 30 rim Rp 61.000 Rp 1.830.000
39 Klip Biasa 50 dos Rp 5.000 Rp 250.000
40 Lem Cair Tanggung 15 botol Rp 7.600 Rp 114.000
41 Odner Folio 25 buah Rp 40.000 Rp 1.000.000
42 Penggaris Plastik 30 cm 10 buah Rp 4.000 Rp 40.000
Penghapus Papan Tulis
12 buah Rp 10.000 Rp 120.000
43 Whiteboard
44 Pensil Hitam 2B 40 buah Rp 6.000 Rp 240.000
45 Plak ban 6 rol Rp 19.600 Rp 117.600
46 Plak ban 10 rol Rp 16.800 Rp 168.000
47 Porforator 2 buah Rp 42.950 Rp 85.900
48 Setip Biasa 7 buah Rp 14.000 Rp 98.000
49 Snelhecter Folio 50 buah Rp 9.000 Rp 450.000
50 Snelhecter Plastik 10 buah Rp 13.000 Rp 130.000
51 Spidol Besar/Whiteboard 20 buah Rp 16.000 Rp 320.000
52 Stabilo Besar 20 buah Rp 16.000 Rp 320.000
53 Stabilo Kecil 20 buah Rp 10.000 Rp 200.000
54 Stempel Kusen/Stanpad
5 buah Rp 16.200 Rp 81.000
(bakstempel)
55 Stopmap Folio 100 buah Rp 2.000 Rp 200.000
56 Stopmap Plastik 100 buah Rp 11.000 Rp 1.100.000
57 Tinta Stampel 10 botol Rp 18.000 Rp 180.000
58 Type ex 30 set Rp 9.800 Rp 294.000
Dibulatkan
PPN 10%
Rp 22.249.500
Nilai

Spesifikasi barang / jasa sebagaimana terlampir dan pekerjaan tersebut harap diselesaikan
selama 2 (dua) hari kalender sejak surat pesanan ini dibuat.
Barang/jasa tersebut harus sudah diserahterimakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 24 Januari 2023
Tempat penerimaan : DPPKBP2PA Kota Tegal
Catatan :
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
Surat Pesanan ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan dan Berita Acara Serah
Terima Hasil Pekerjaan.
 Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

KHUSNUL HIDAYATI, SE.,M.Si

NIP. 19680821 199903 2 005

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900 /.......

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat bulan Januari tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SLAMET SYARIFUDIN, Amd
Jabatan : Pemilik
PT/CV/Toko : Toko Buku dan Alat Tulis Kantor “Dian” Putra Tegal

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 900 /......... tanggal Januari 2023 Selaku
Penyedia Barang/Jasa Kegiatan Penyediaan Alat Tulis Kantor pada Dinas Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota
Tegal Tahun Anggaran 2023, menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada :
Nama : Khusnul Hidayati
NIP : 19680821 199903 2 005
Jabatan : Sekretaris DPPKBP2PA

Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Yang Dibentuk berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kota Tegal Nomor : 900 / ...... tanggal ...... Januari 2023.

Adapun hasil pekerjaan tersebut berupa pengadaan barang sebagai berikut :

No Jenis ATK Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Cartridge printer 2 set Rp 309.000 Rp 618.000
2 Cartridge printer 1 buah Rp1.545.000 Rp 1.545.000
3 Cartridge printer 2 buah Rp 349.000 Rp 698.000
4 Cartridge printer 2 buah Rp 418.000 Rp 836.000
5 Pita Printer 4 buah Rp 62.000 Rp 248.000
6 Revill Toner 4 buah Rp 134.000 Rp 536.000
7 Tinta Printer 10 botol Rp 58.000 Rp 580.000
8 Tinta Printer 5 botol Rp 65.000 Rp 325.000
9 Usb/Flash Disk 5 buah Rp 125.000 Rp 625.000
10 Amplop panjang 10 dos Rp 26.300 Rp 263.000
11 Amplop sedang 25 dos Rp 19.100 Rp 477.500
12 Ballpoint Kerja 30 buah Rp 5.700 Rp 171.000
13 Ballpoint Pejabat 4 buah Rp 46.400 Rp 185.600
14 Binder Clip 155 30 buah Rp 1.000 Rp 30.000
15 Binder Clip 200 20 buah Rp 2.000 Rp 40.000
16 Binder Clip 260 10 dos Rp 22.000 Rp 220.000
17 Buku Ekspedisi 5 buku Rp 14.000 Rp 70.000
18 Buku Folio Garis Isi 100 Lembar 15 buah Rp 18.000 Rp 270.000
19 Buku Kwarto 10 buku Rp 23.000 Rp 230.000
20 Buku Kwitansi 30 buku Rp 22.000 Rp 660.000
21 Buku Nota 20 buah Rp 10.300 Rp 206.000
22 Buku Tulis 2 buku Rp 10.000 Rp 20.000
23 Cutter Besar 4 buah Rp 21.000 Rp 84.000
24 Cutter Kecil 5 buah Rp 11.000 Rp 55.000
25 File Box Plastik Warna 20 buah Rp 30.900 Rp 618.000
26 Gunting Kertas 6 buah Rp 12.000 Rp 72.000
27 Hechtmachine 8 buah Rp 23.600 Rp 188.800
28 Hechtmachine 4 buah Rp 92.000 Rp 368.000
29 Isi Ballpoint Pejabat 2 buah Rp 48.000 Rp 96.000
30 Isi Hectneices no.10 50 dos Rp 4.000 Rp 200.000

-2-

31 Isi Hectneices no.24/6 8 buah Rp 6.200 Rp 49.600

32 Isolasi 2 rol Rp 25.300 Rp 50.600
33 Isolasi 2 rol Rp 12.600 Rp 25.200
34 Isolasi 7 rol Rp 3.100 Rp 21.700
35 Kertas Grafik 2 rol Rp 49.000 Rp 98.000
36 Kertas HVS Folio 60 rim Rp 67.000 Rp 4.020.000
37 Kertas HVS Ukuran A3 1 rim Rp 110.000 Rp 110.000
38 Kertas HVS Ukuran A4 30 rim Rp 61.000 Rp 1.830.000
39 Klip Biasa 50 dos Rp 5.000 Rp 250.000
40 Lem Cair Tanggung 15 botol Rp 7.600 Rp 114.000
41 Odner Folio 25 buah Rp 40.000 Rp 1.000.000
42 Penggaris Plastik 30 cm 10 buah Rp 4.000 Rp 40.000
Penghapus Papan Tulis
12 buah Rp 10.000 Rp 120.000
43 Whiteboard
44 Pensil Hitam 2B 40 buah Rp 6.000 Rp 240.000
45 Plak ban 6 rol Rp 19.600 Rp 117.600
46 Plak ban 10 rol Rp 16.800 Rp 168.000
47 Porforator 2 buah Rp 42.950 Rp 85.900
48 Setip Biasa 7 buah Rp 14.000 Rp 98.000
49 Snelhecter Folio 50 buah Rp 9.000 Rp 450.000
50 Snelhecter Plastik 10 buah Rp 13.000 Rp 130.000
51 Spidol Besar/Whiteboard 20 buah Rp 16.000 Rp 320.000
52 Stabilo Besar 20 buah Rp 16.000 Rp 320.000
53 Stabilo Kecil 20 buah Rp 10.000 Rp 200.000
54 Stempel Kusen/Stanpad
5 buah Rp 16.200 Rp 81.000
(bakstempel)
55 Stopmap Folio 100 buah Rp 2.000 Rp 200.000
56 Stopmap Plastik 100 buah Rp 11.000 Rp 1.100.000
57 Tinta Stampel 10 botol Rp 18.000 Rp 180.000
58 Type ex 30 set Rp 9.800 Rp 294.000
Dibulatkan
PPN 10%
Rp 22.249.500
Nilai
Barang/Jasa tersebut di atas telah diperiksa dan dinyatakan dapat diterima / tidak dapat
diterima*.
Serah terima hasil pekerjaan tersebut dilakukan oleh masing-masing pihak untuk
tujuan penggunaan dan pemanfaatan semaksimal mungkin sesuai dengan harapan
Pemerintah Daerah Kota Tegal.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat sebagai bahan
pertimbangan bagi Pejabat Pembuat Komitmen dan/atau Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna
Anggaran dalam mengambil keputusan lebih lanjut.

Pejabat Pembuat Komitmen Yang Menyerahkan

SLAMET SYARIFUDIN, Amd

KHUSNUL HIDAYATI, SE.,M.Si Pemilik
NIP. 19680821 199903 2 005
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Ki Gede Sebayu Nomor 3Kota Tegal
Telp./Fax.(0283) 322965 KodePos 52123

Tegal, 28 Juli 2021

KepadaYth :

Nomor : 900 / 003.a CV. KRATON

Sifat : Segera Jl. Rambutan XIV No 1 Tegal
Lampiran : 1 berkas di-
Perihal : Perintah Pengiriman Barang/ TEGAL
Jasa

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Sub Kegiatan
Pengadaan Peralatan dan Mesin Lainnya pada Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota Tegal Tahun Anggaran
2021, menunjuk kepada CV. KRATON untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa Lainnya
*) dengan mengirimkan barang berupa :

Volum Harga
No Uraian Satuan Jumlah
e Satuan

1. Kursi Rapat Tumpuk Brother 16 Unit 495.000,- 7.920.000,-

2. Kursi Kerja Pejabat Eselon II 1 Unit 1.820.000,- 1.820.000,-

3. Kursi Kerja Pejabat Eselon III 4 Unit 1.480.000,- 5.920.000,-

4. Kursi Kerja Pejabat Eselon VI 5 Unit 1.030.000,- 5.150.000,-

Jumlah 20.810.000,
-
PPN 10% 2.081.000,-
Nilai 22.891.000,-

Pekerjaan tersebut harap diselesaikan selama 2 (dua) hari kalender sejak Surat Perintah
Pengiriman ini dibuat.
Barang/Jasa tersebut harus sudah diserah terimakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Juli 2021
Tempat penerimaan : DPPKBP2PA KotaTegal
Catatan :
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
Surat Perintah Pengiriman ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pengguna Anggaran
 MOHAMAD AFIN, S.IP.M.Si
NIP. 19680808 198803 1 005

- BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900 / 003.b / BAP / VII / 2021

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh sembilan bulan Juli dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DEDI AFRIANTO
Jabatan : Direktur
PT/CV/TOKO : CV. KRATON
NPWP : 72.609.943.5-501.000

Selaku Penyedia Barang/ Jasa*) Sub Kegiatan Pengadaan Peralatan dan Mesin Lainnya
Pekerjaan Pengadaan Kursi kerja pada Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota Tegal Tahun
Anggaran 2021, menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada :
Nama : MOHAMAD AFIN, S.IP.M.Si
NIP : 19680808 198803 1 005
Jabatan : Ka. Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota Tegal
selaku Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran yang dibentuk berdasarkan
Surat Keputusan Walikota Tegal Nomor 900 / 023 Tanggal 10 Mei 2021
Adapun hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa yang diserahkan adalah :
Volum Harga
No Uraian Satuan Jumlah
e Satuan

1. Kursi Rapat Tumpuk Brother 16 Unit 495.000,- 7.920.000,-

2. Kursi Kerja Pejabat Eselon II 1 Unit 1.820.000,- 1.820.000,-

3. Kursi Kerja Pejabat Eselon III 4 Unit 1.480.000,- 5.920.000,-

4. Kursi Kerja Pejabat Eselon VI 5 Unit 1.030.000,- 5.150.000,-

Jumlah 20.810.000,
-
PPN 10% 2.081.000,-
Nilai 22.891.000,-

Barang/Jasa tersebut di atas telah diperiksa dan dinyatakan dapat diterima/tidak dapat
diterima *).
Serah terima hasil pekerjaan tersebut dilakukan oleh masing-masing pihak untuk tujuan
penggunaan dan pemanfaatan semaksimal mungkin sesuai dengan harapan Pemerintah
Kota Tegal.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. KRATON Pengguna Anggaran
DEDI AFRIANTO MOHAMAD AFIN, S.IP.M.S
Direktur NIP. 19680808 198803 1 005