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ACTUALIZACIN

Factores de riesgo cardiovascular en el paciente de edad avanzada

A.I. Hormigo Snchez y J.M. Ribera Casado.
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. Los factores de riesgo cardiovascular en el anciano han sido estudiados menos y ms tardamente que en el adulto ms joven. Factores de riesgo. Bsicamente son los mismos que en otras edades, aunque su grado de agresividad puede ser diferente. Los ms importantes siguen siendo la hipertensin arterial, el tabaco, la diabetes y en menor medida la inactividad y las alteraciones lipdicas. Actuar sobre ellos sigue siendo eficaz a cualquier edad. Insuficiencia cardaca. La insuficiencia cardaca tiene su mxima incidencia y prevalencia entre los sujetos de ms edad. Los cambios inherentes al proceso de envejecer favorecen su aparicin. Las causas ms frecuentes son la cardiopata isqumica, la hipertensiva y las lesiones valvulares. Su tratamiento tiene algunos matices diferenciales en relacin con los sujetos ms jvenes.

Introduccin
En Espaa las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de mortalidad en ambos sexos con el 35%, por encima de los tumores malignos (27%)1. La cardiopata isqumica (CI), el ictus (ACV) y la insuficiencia cardaca (IC), son los mximos responsables de estas muertes. El 90,5% de ellas ocurren en mayores de 65 aos, siendo la cardiopata coronaria la causa principal en este grupo etario. Junto a la edad, factor de riesgo (FR) no modificable, existen otros muchos FR en los pacientes de edad avanzada, sobre los que s es posible intervenir y minimizar sus efectos deletreos. El concepto de factor de riesgo nace en la mitad del siglo XX a partir de las primeras publicaciones del estudio Framingham. Se define como aquella caracterstica innata o adquirida del individuo que se asocia con una probabilidad aumentada de fallecer o de padecer una determinada enfermedad o condicin. Sus referentes iniciales corresponden a la patologa coronaria, y se dividen en base de la morbimortalidad que determinan en mayores o menores. Los datos de Framingham y los aportados por estudios posteriores dieron lugar a la puesta en marcha de ensayos controlados cuyas principales consecuencias en los EE.UU. fueron la campaa contra el tabaquismo durante los aos sesenta, contra la hipertensin arterial (HTA) en los setenta y contra el colesterol a partir de los ochenta. Entre la poblacin anciana este tipo de estudios se han diseado y aplicado con un retraso medio de 15-20 aos segn los casos. Se han identificado decenas de FR cardiovascular con mayor o menor grado de agresividad. Los de mayor peso, tambin entre las personas de ms edad, son el tabaco, las alteraciones lipdicas, la HTA, la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), y, en menor medida, la inactividad fsica. A su anlisis dedicamos esta revisin. Incluimos, tambin, un pequeo apartado que hace referencia a otros FR con menor impacto.

Alteraciones en el metabolismo lipdico

Las tasas plasmticas de colesterol total aumentan en el varn durante su vida adulta hasta los 60-65 aos, para descender despus. En las mujeres el ascenso es a partir de los 50 aos y su descenso ms tardo, a los 70-75 aos. Los triglicridos tienen una curva paralela. Ello explica que la prevalencia de hipercolesterolemia disminuya en edades avanzadas y de forma ms precoz en el varn.

Riesgo coronario
Hoy se acepta que el colesterol total tiene un valor predictor excelente como marcador de riesgo coronario en las edades medias de la vida, que pierde fuerza segn se eleva la edad de la poblacin analizada, pero que se mantiene an como FR coronario incluso en torno a los 80 aos (Framingham, Honolulu Heart Program, LRC, Rancho Bernardo, BLSA, ATPIII)2,3. Ello obliga a tomar en consideracin este dato cuando se realice una valoracin global del sujeto anciano en buen estado general. Algo parecido, aunque ms matizado, cabe afirmar referido a los valores de colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (HDL) y ligado a lipoprotenas de baja densidad (LDL). El grupo Framingham demostr que el cociente colesterol total/colesterol HDL es el mejor indicador pronstico
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ENFERMEDADES GERITRICAS

para enfermedad coronaria en las personas mayores. El tercer informe del Comit de Expertos del National Cholesterol Education Program (ATP-III), seala de manera tajante en 2002 que niveles elevados de colesterol LDL y bajos de colesterol HDL mantienen an su poder predictivo en las personas con edad superior a los 65 aos4. A la misma conclusin llega un estudio italiano de 2005 al encontrar que niveles altos de triglicridos y bajos de colesterol HDL son predictores independientes de enfermedad coronaria en las mujeres mayores, cuadriplicando su asociacin el riesgo de muerte coronaria en este grupo etario5.

TABLA 1

Ensayos con estatinas hasta el ao 2000

4S N.o < 65 aos (%) M (%) DM (%) CI (%) LDL 4.444 23 19 4,5 79 187 WOS 6.595 0 0 1,1 0 191 CARE 4.159 31 14 14 138 100 138 LIPID 9.014 39 17 8 150 64 150 AFCAPS 6.605 21 15 2 0 150

M: mujeres; DM: diabetes mellitus; CI: cardiopata isqumica.

Riesgo vasculocerebral
Hasta hace poco se cuestionaba la idea de que la alteracin lipdica fuera un FR para la enfermedad vascular cerebral (Stroke Council Subcommittee on Risk Factors and Stroke, Framingham). El estudio MRFIT y otros ms recientes de intervencin con estatinas en prevencin secundaria parecen apuntar en sentido contrario.

Riesgo a nivel vascular perifrico

Aunque menos estudiado existe evidencia suficiente para afirmar que unas tasas bajas de colesterol HDL son FR para esta patologa y un marcador clnico importante de la misma6, especialmente cuando se presentan asociadas al tabaquismo o a la DM-2.

Estudios de intervencin
En el anciano los estudios de intervencin se llevan a cabo con mucho retraso en relacin con la poblacin ms joven. Un metaanlisis de 593 estudios aleatorizados que inclua 719.922 pacientes mostraba que hasta el ao 2001 ningn ensayo clnico con agentes hipolipidemiantes haba incorporado un slo paciente de ms de 75 aos7. Se incluan ah los primeros grandes estudios con estatinas publicados en los aos noventa. Entre ellos los orientados a la prevencin primaria como el WOSCOPS y el AFCAPS/TexCAPS o a prevencin secundaria como el 4S, el CARE y el LIPID. El tope mximo de edad en estos estudios est entre los 65 y 74 aos (tabla 1). En 2002 aparecen los primeros grandes estudios que incorporan pacientes de ms edad. Entre ellos el britnico HPS (Health Prevention Study), el PROSPER y, poco despus el ASCOT. Con diferentes estatinas todos ellos estn diseados pensando en el anciano, elevando el tope de edad segn los casos hasta los 80-82 aos, con perodos de seguimiento importantes, sin establecer grandes diferencias entre prevencin primaria y secundaria y valorando el llamado riesgo global, es decir la posible coexistencia con otros FR cardiovascular. Los resultados, muy positivos, no muestran grandes diferencias en relacin con la edad y s la conveniencia de recurrir a estos frmacos, sobre todo en aquellos casos en los que, con independencia de sus valores lipdicos,
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coexistan otros FR. Estudios ms recientes como el REVERSAL y el PROVE-IT han mostrado las ventajas de utilizar dosis ms elevadas cuando stas son bien toleradas, aunque este punto tampoco ha sido suficientemente evaluado entre la poblacin de ms edad. Referido al ictus, un metaanlisis de 14 estudios aleatorizados valor mortalidad o nuevos episodios de ictus en 28.701 personas tratadas con diferentes estatinas frente a placebo, y seguimiento medio de 3,3 aos. La reduccin de mortalidad en el grupo tratado fue del 22%, y del 29% la de nuevos episodios de isquemia cerebral9. Se han publicado otros estudios relacionados con prevencin secundaria, con resultados beneficiosos en cuanto a reduccin de nuevos episodios de ictus y dems eventos cardiovasculares en pacientes tratados con estatinas (4S, CARE, LIPID, HPS), y en lo referido a prevencin primaria en diabticos (CARDS) o hipertensos (ASCOT). El conjunto de todos estos estudios pone de manifiesto que tambin en el anciano un buen control lipdico tiene un efecto favorable sobre la mortalidad de origen coronario (en torno a un 40%), sobre la mortalidad cerebrovascular (hasta un 30%) y, en general, sobre la incidencia de episodios directamente atribuibles a cardiopata isqumica (hasta un 35% de disminucin)10. Faltan datos consistentes en ancianos que apoyen la utilizacin de estatinas en la prevencin de arteriopata perifrica. Un estudio con atorvastatina (n=354, edad: 69 aos) y otro con bezafibrato (1.568 hombres, 68 aos), mostraron en ambos casos una mejora ligera en la distancia libre de dolor.

La hipertensin arterial como factor de riesgo en el anciano

Los cambios cardiovasculares del envejecimiento favorecen la elevacin de la tensin arterial (TA) y deben ser tenidos en cuenta en las decisiones teraputicas. Padecen HTA ms de cuatro millones de espaoles mayores de 65 aos (dos terceras partes del total). La mitad tienen hipertensin sistlica aislada (HSA). Es muy probable que la proporcin de sujetos controlados (< 140/90 mmHg) no llegue al 15%. Ms llamativo resulta que en el 80% de los no controlados su mdico no introduce ninguna modificacin teraputica. Las complicaciones cardiovasculares, tambin en el anciano, guardan relacin directa con las cifras tensionales, as como con los aos de evolucin de la HTA. El riesgo de complicaciones no disminuye con el envejecimiento, est

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

vinculado sobre todo a los valores sistlicos y se potencia cuando se asocian otros FR cardiovascular11. Este riesgo lo es, al menos para las siguientes condiciones: CI, IC, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), arritmias y muerte sbita, ictus isqumico y hemorrgico y enfermedad arterial perifrica (tablas 2 y 3). Adems, la HTA sigue favoreciendo el desarrollo de la enfermedad ateromatosa y contribuye a facilitar muchas de sus complicaciones, por ejemplo a nivel renal o del sistema nervioso central. Algunas complicaciones, como la HVI, se convierten en FR cardiovascular autctono para varias de las condiciones referidas. Ello obliga a tomar en consideracin esta circunstancia a la hora de tratar la HTA, y seleccionar frmacos que, adems de controlar las cifras tensionales, reduzcan o eviten el riesgo de HVI12. Respecto a la enfermedad coronaria, el estudio Dalby (Suecia) mostr que el riesgo de infarto de miocardio en el varn anciano hipertenso era 3,8 veces ms elevado que en el normotenso. Si se valoraba el factor tabaco, este riesgo era 2,2 veces ms alto en el hipertenso no fumador y 4,9 en el fumador. Otro dato importante de este estudio fue que tras un seguimiento prospectivo de 10 aos en hipertensos de ambos sexos con 70 o ms aos se demostr que cuando la HTA era correctamente tratada la tasa de muertes no difera de la encontrada en una muestra de poblacin no hipertensa de las mismas caractersticas. En la misma lnea el grupo de veteranos de EE.UU. puso de manifiesto que entre los 65 y los 75 aos el riesgo de presentar IC es 6,9 veces ms elevado para los varones hipertensos que para aquellos que tienen una TA normal, y 6,7 veces ms alto en el caso de las mujeres. El riesgo de enfermedad cerebrovascular se incrementa con la edad. El riesgo anual de presentar un ictus en varones normotensos entre los 65 y 94 aos es de un 7/1.000 segn Framingham, elevndose al 22 por 1.000 entre los hipertensos. En las mujeres estos valores fueron del 5 y 15 por 1.000 respectivamente. El Chicago Stroke Study mostr que el riesgo de ictus en individuos con HTA sistlica era 2,5 veces ms elevado que en aquellos otros que no la tenan. Un seguimiento durante ms de 10 aos de 3.657 personas con edad superior a los 65 aos demuestra que la elevacin de la TA sistlica es un fuerte predictor lineal de aumento de la mortalidad global (p < 0,0007) y cardiovascular (p < 0,0001), mientras que el aumento de la diastlica slo predice un incremento en la mortalidad de origen cardiovascular (p = 0,0006). Los sujetos con HSA tienen 5 veces mayor probabilidad de fallecer por una enfermedad cardiovascular que los normotensos. Comentar finalmente que algunos estudios han demostrado que la elevacin de la presin del pulso (presin sistlica menos presin diastlica) es mejor predictor del aumento de riesgo cardiovascular que la hipertensin sistlica o diastlica aislada13.

TABLA 2

Riesgo cardiovascular en hipertensin segn edad y sexo*

Riesgo hipertensos ( 160/95 mmHg) frente a normotensos (< 140/90 mmHg) Varones 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 3,4 3 2,8 3,2 3,3 10,5 Mujeres 5 2,8 3,9 2,1 1,5 1,3 Tasa anual por 1.000 habitantes Varones 14 27 44 61 224 212 Mujeres 5 11 27 31 48 86

Edad

*Estudio Framingham. Seguimiento durante 30 aos. Kannel WB. Prevalence, incidence & hazards of hypertension in the elderly: Insights from Framingham study. En: Cuervo CA, Robinson BE, Sheppard HL, editores. Geriatric Hypertension. Tampa: University of South Florida; 1989. p. 105-18.

TABLA 3

Riesgo de enfermedad coronaria sin hipertensin segn edad y sexo*

Edad Enfermedad coronaria Infarto de miocardio Angina de pecho Muerte sbita Muertes coronarias 41 21 9 7 17 Hombres Con HTA Sin HTA 14 7 5 2 5 Mujeres Con HTA 22 9 8 3 7 Sin HTA 11 4 6 1 3

*Estudio Framingham. Seguimiento durante 30 aos. Tasa anual/1.000. Kannel WB. Prevalence, incidence & hazards of hypertension in the elderly: insights from Framingham study. En: Cuervo CA, Robinson BE, Sheppard HL, editores. Geriatric Hypertension. Tampa: University of South Florida; 1989. p. 105-18. HTA: hipertensin arterial.

Estudios de intervencin en el anciano

Controlar las cifras tensionales reduce el riesgo cardiovascular en la persona mayor. As concluye, entre otros informes, el estudio europeo, pionero entre aquellos que se han ocu-

pado expresamente del anciano. Este estudio demostr una asociacin entre HTA principalmente HSA (>140 mmHg) y riesgo cardiovascular, con un riesgo relativo en la poblacin mayor de 65 aos ms alto que en la de 35 a 64. Tambin da por demostrado el beneficio del tratamiento de ambos tipos de HTA en el anciano. An ms: puesto que el riesgo es mayor en el anciano, cabe esperar que una reduccin equivalente de cifras tensionales produzca mayor beneficio en el primero. Los resultados iniciales del estudio europeo (EWPHE) vieron la luz en 1985, ms de 20 aos despus de haberlo hecho otros estudios para la poblacin ms joven. Desde entonces los ensayos ms importantes han sido: a) el COPE-Warrender sobre tratamiento de la HTA en Atencin Primaria (1986), b) el STOP, estudio sueco en pacientes mayores (1991), c) el americano sobre HSA (SHEP) (1991), d) el del Medical Research Council (MRC) sobre tratamiento de la HTA en adultos mayores (1992); y en aos ms recientes e) el HOT (Hipertensin Optimal Treatment study), f) el SYSTEUR (estudio europeo sobre HSA en el anciano, g) el STOP-2, h) el ELITE, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II); i) el estudio chino STONE, tambin sobre HSA, j) el ALLHAT, que comparaba diversas pautas farmacolgicas, k) el estudio SCOPE14 diseado especialmente para pacientes entre 70-89 aos, en el que se observ una reduccin del ictus en este grupo etario paralelo al descenso en las cifras tensionales, o l) el HYVET en los muy ancianos, cuyos resultados estn pendientes de ser publicados (tabla 4). Todos ellos incorporan un nmero alto de pacientes y en todos, incluyendo los centrados en la HSA, se reduce la morMedicine. 2006;9(62):4021-4028

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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 4

Efecto del tratamiento antihipertensivo en ancianos*

SHEP Media PA final ensayo, mmHg Reduccin de PA, PAS/PAD Ictus, % reduccin Enfermedad coronaria, % reduccin Insuficiencia cardaca, % reduccin 143/68 27/9 32* 27* 55* STOP 166/85 29/17 47* 13 51* MRC 152/78 33/13 25* 19 NA Syst-Eur 151/78 23/7 42* 30 29

*Adaptada de Sander GE. Hypertension in the Elderly. Current hypertension Reports. 2004;6:469-76. PA: presin arterial; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; MRC: Medical Research Council; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Programs; STOP: Swedish Trial in Old Patients; Sist.-Eur: European Systolic Hypertension in the Elderly. NA: datos no reflejados; - infarto de miocardio slo.

talidad cardiovascular de un 20% a un 40%, sobre todo la cerebrovascular. Tambin lo hacen las diversas complicaciones cardiovasculares analizadas. Los frmacos utilizados han variado en el tiempo, desde los diurticos y bloqueadores beta en los ms antiguos, con mejor respuesta para los primeros, hasta las dems familias hipotensoras en los ms recientes (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], bloqueadores de canales del calcio, bloqueadores alfa o ARA-II). En algunos casos las ventajas relativas de un buen control son mayores en los grupos de ms edad o en aquellos que tienen un mayor nmero de complicaciones establecidas.

Diabetes mellitus tipo 2

La DM-2 es una enfermedad de prevalencia creciente con la edad. Se estima que la padece el 10% de la poblacin entre 60 y 70 aos, y del 17 al 20%15 por encima de los 80. Desconocen su enfermedad al menos la mitad de ellos. Entre los que la conocen, el porcentaje de tratados es del 50%. El estudio CHS, con individuos muy ancianos, estima la prevalencia del 24-25% entre los mayores de 75 aos, considerando que la mitad no estn diagnosticados16. Cuando el estudio de prevalencia se lleva a cabo sobre poblacin hipertensa o con sobrepeso, estas proporciones son todava mucho ms altas. En este contexto tiene inters recordar, que no slo la DM sino tambin la mera intolerancia hidrocarbonada, se admiten como factor autnomo de riesgo cardiovascular en las personas de edad avanzada. As se demostr en el estudio Honolulu, en el que se observ una relacin de 2,4 a 1 en los eventos miocrdicos fatales cuando comparaba ancianos no diabticos en los quintiles mximo y mnimo de niveles de glucemia al cabo de una hora de la prueba de sobrecarga de glucosa17. La DM genera complicaciones fundamentalmente por tres mecanismos: a) a travs de la enfermedad macrovascular acelera el desarrollo de la arteriosclerosis, b) mediante la enfermedad microvascular daa las membranas basales celulares de rin y retina, y c) afectando al sistema nervioso da lugar a la llamada neuropata diabtica, que determina deficiencias sensitivo-motoras y disfuncin en el sistema nervioso autnomo favoreciendo la entrada en IC18. La macroangiopata diabtica es indistinguible de la enfermedad vascular aterosclertica y, a diferencia de las com4024
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plicaciones renales y retinianas que son bastante especficas de la diabetes, no difiere esencialmente de la aterosclerosis de los no diabticos. Las complicaciones macrovasculares son unas dos veces ms frecuentes en varones diabticos que en no diabticos; en la mujer esta diferencia es incluso mayor. Tanto en la obesidad como en la DM-2 existe una elevada prevalencia de HTA, por lo que un factor comn a estas tres patologas (obesidad, DM-2 e HTA) pudiera ser la resistencia a la insulina, con mayor o menor grado de hiperinsulinismo. Ello lleva a la asociacin de diversas alteraciones clnicas y metablicas de enorme importancia y da lugar al llamado sndrome metablico (SM), caracterizado por: resistencia a la utilizacin de la glucosa estimulada por insulina, hiperinsulinemia, aumento en la concentracin de triglicridos-VLDL, disminucin del colesterol HDL, obesidad central o visceral, microalbuminuria e hipertensin. Su prevalencia aumenta con la edad, principalmente a partir de los 60 aos. Se piensa que muy pronto ms del 50% de sujetos por encima de los 60 aos cumplirn los criterios diagnsticos de este sndrome. Las alteraciones del metabolismo lipdico son muy comunes en la DM-2. Los trastornos ms frecuentes son la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y una disminucin de las HDL. Por este motivo, a la recomendacin dada por la ADA de antiagregar a todo paciente diabtico, sobre todo si es mayor19, se une el uso rutinario de estatinas en los pacientes diabticos con alteraciones en el metabolismo lipdico. Su evidencia de beneficio y reduccin del riesgo cardiovascular queda demostrada en diversos estudios, algunos con inclusin de pacientes mayores de 80 aos (HPS, PROSPER, ASCOT, REVERSAL, PROVE-IT, CARDS).

Diabetes mellitus tipo 2 y riesgo de enfermedad coronaria

La aparicin de IAM entre los diabticos es ms precoz y tiene una mayor mortalidad que en los no diabticos, y esta diferencia se mantiene aunque se corrijan otros FR. La DM-2 aumenta la posibilidad de fallo cardaco tras un IAM y cuando surge esta complicacin tiene un peor pronstico, sobre todo entre las mujeres. En conjunto, las complicaciones postinfarto en los pacientes con DM son ms frecuentes y graves20.

Diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardaca y otros riesgos vasculares

En un estudio de los autores sobre 326 pacientes mayores de 65 aos con DM-2 e historia prolongada (19 aos), slo un 16% carecan de complicaciones cardiovasculares21. Una orientacin ms amplia la ofrece el estudio Framingham (tabla 5). As, el riesgo relativo de IC en pacientes diabticos es de 2,3 para los varones y de 5,1 para las mujeres en la poblacin general. Si se excluan aquellos con enfermedad coronaria o reumtica este riesgo se eleva a 3,8 en los varones y 5,5 en las mujeres.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

TABLA 5

Impacto de la diabetes mellitus tipo 2 sobre la enfermedad cardiovascular

Incidencias cardiovasculares Enfermedad coronaria Ictus Enfermedad arterial perifrica Insuficiencia cardaca Global enfermedad cardiovascular Relacin de riesgo edad-ajustada Hombre 1,5** 2,9** 3,4** 4,4** 2,2** Mujer 3,7** 2,2** 6,4** 7,7** 3,7**

*Estudio Framingham: 36 aos de seguimiento. **p <0,001.

El efecto de la DM sobre el corazn puede tambin ser debido a dao miocrdico directo, con independencia del derivado de las eventuales lesiones coronarias. Estudios no invasivos han evidenciado alteraciones subclnicas en sstole y distole en diabticos asintomticos, siendo ms marcadas dichas anomalas en los que presentaban signos de afectacin microvascular y en los hipertensos. Otra consecuencia es la disminucin de la distensibilidad ventricular izquierda. La DM sigue siendo en edades avanzadas FR para la circulacin cerebral. As se desprende del estudio Framingham. Mucho antes el Chicago Stroke Study demostr que el riesgo de ictus en el diabtico anciano era un 65% mayor que para el no diabtico. Si adems hay HTA el riesgo se multiplica por 6. Datos similares expresa el Honolulu Heart Program, iniciado en 1965. Tambin los trabajos de Barret-Connor con sujetos entre 50 y 79 aos, los de Aronow y los del estudio de Goteborg. En la prctica los pacientes con ictus previo y CI presentan un aumento significativo en la incidencia de ictus de repeticin. Adems, cuando han sobrevivido a uno de estos episodios tienen peor pronstico que los no diabticos. Segn Framingham el pico mximo de la claudicacin intermitente en los pacientes diabticos ocurre entre los 60 y 69 aos, de forma que en esas edades se multiplica por 30 la posibilidad de esta complicacin en diabticos varones. La claudicacin intermitente, isquemia crnica, lceras y gangrena, que a veces lleva a la amputacin del miembro son de 4 a 6 veces ms frecuentes entre los diabticos que en la poblacin no diabtica. La gangrena seguida de amputacin de un dedo del pie, el pie entero, o la pierna, es de 10 a 20 veces ms frecuente en los diabticos.

e) el estudio DIGAMI que demostr que el tratamiento intensivo de la glucemia en la fase aguda de un IAM reduce la mortalidad en el primer ao en un 52%, y los estudios ASPEN y ACCORD, todava en marcha. A la vista de todo lo anterior parece obligado insistir en la necesidad de una deteccin precoz es muy frecuente que el diagnstico se establezca tras meses o aos de enfermedad- as como en un seguimiento muy cuidadoso que incluya educacin diabetolgica y que no se interrumpa en funcin de la edad. El Cardiovascular Health Study, que analiza pacientes mayores de 70 aos, demuestra un grado subptimo de control del anciano diabtico, con tan slo un 12% de estos pacientes con cifras de glucemia en los niveles recomendados por la Asociacin Americana de Diabetes.

Tabaco
La evidencia epidemiolgica demuestra que la mortalidad atribuible al tabaco es alta en todos los pases entre la poblacin general. En Espaa las muertes debidas a causas directas se han calculado entre un 14% y un 15% del total por ao, con gran predominio del sexo masculino23. Estas afirmaciones son tambin vlidas con respecto a la poblacin de ms edad. Las tasas de fumadores, aunque se reducen con la edad debido en parte a la mortalidad precoz de estos pacientes, se mantienen todava en el 13%-51% entre los 65 y 75 aos y en torno al 10% en los mayores de 7524. El carcter de FR cardiovascular del tabaco en la poblacin general se evidenci en macroestudios como el Framingham o el MRFIT hace ms de medio siglo. Un estudio prospectivo con sujetos de ms de 75 aos sin enfermedad cardiovascular previa demostr que tambin era un FR independiente a esas edades25. Los mecanismos por los que se produce el dao son muchos y escapan a esta revisin26. Importa dejar constancia de que este riesgo va ms all de la mera enfermedad cardiovascular (coronaria, cerebral y perifrica) para afectar, tambin en los mayores, a la patologa respiratoria y a la oncolgica. Adems, como ya se ha sealado, fumar a cualquier edad multiplica el riesgo cardiovascular de cualquier otro factor asociado: hiperlipidemia, diabetes o HTA.

Diabetes mellitus tipo 2 y control metablico

Los dos elementos con mayor influencia en la aparicin de complicaciones cardiovasculares de la DM-2 son, junto a la coexistencia de otros FR cardiovasculares, la duracin de la historia y el mal control metablico. Un estudio ya antiguo sobre 4.000 diabticos seguidos durante 25 aos mostraba una fuerte correlacin entre la aparicin de complicaciones crnicas de la diabetes y el mal control metablico de la misma22. Diversos estudios posteriores confirman estos datos. Entre ellos cabe destacar: a) el UKPDS de 1998 llevado a cabo por los mdicos de Atencin Primaria britnicos, b) el HOPE en el ao 2000 con pacientes de alto riesgo cardiovascular, c) los ya comentados HPS y PROSPER en el 2002,

Estudios de intervencin
Por desgracia el anciano no ha sido tenido en cuenta frecuentemente a la hora de disear programas antitabaco. Sin embargo, los datos disponibles sobre pacientes de ms edad en diversos estudios de intervencin llevados a cabo tanto entre la poblacin general como en la poblacin mayor27 demuestran estos beneficios tanto en prevencin primaria como en secundaria.

Inactividad fsica
Los cambios operados en el curso del envejecimiento en diferentes rganos y sistemas: osteoarticular, muscular, cardaMedicine. 2006;9(62):4021-4028

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ENFERMEDADES GERITRICAS

co, respiratorio, en la funcin mental, en los sistemas de coordinacin e incluso a nivel social favorecen la tendencia a la inactividad o, al menos, a una reduccin notable de la actividad fsica segn avanza la edad. La evidencia de que la inactividad fsica constituye un FR cardiovascular durante la edad laboral data al menos de los aos cincuenta (estudio britnico de conductores y cobradores de autobs) y ha sido confirmada posteriormente por otros muchos estudios como el de los ex-alumnos de Harvard, tambin para poblacin de ms edad. En todos los casos el grupo de poblacin ms inactivo mora antes y tena una mayor tasa de episodios cardiovasculares. Mantenerse fsicamente activo resulta muy positivo para el aparato cardiovascular, al menos por las siguientes razones: contribuye a prevenir la enfermedad coronaria, reduce los niveles sanguneos de colesterol y triglicridos, y hace ms fcil y eficaz la recuperacin despus de episodios como el IAM, la angina de pecho o la IC. Tambin, aunque sobre esto se ha insistido menos, mejora claramente la circulacin tanto a nivel arterial como venoso, contribuyendo a prevenir enfermedades a ese nivel28. Adems, ayuda de forma directa a un mejor control de los dems factores de riesgo cardiovascular conocidos y de forma especfica la obesidad, el tabaquismo, la DM-2, la HTA o las alteraciones lipdicas. En los ltimos aos son numerosos los estudios controlados con programas de actividad fsica dirigidos a poblacin mayor, donde se evidencia, tanto en sujetos sanos como en aquellos con procesos crnicos, una reduccin en la mortalidad total, as como en el conjunto de eventos cardiovasculares29. El riesgo relativo de muerte total y cardiovascular se puede reducir hasta un 23% en ancianos de ms de 84 aos que hacen ejercicio fsico de manera regular al menos tres veces por semana. Un ejemplo de estudio de intervencin que evala los beneficios de la actividad fsica en las personas mayores, e incluso evala las diferencias entre distintos tipos de ejercicios fsicos, es un estudio chino publicado en 2004 donde se concluye, entre otros datos, que los ejercicios de resistencia mejoran la sensibilidad perifrica de los tejidos a la insulina en estas personas, y por ello, podra ayudar a reducir el nivel glucmico entre los diabticos tipo 230. Igualmente en el estudio HALE se observa que en poblacin de 70-90 aos la adherencia a la dieta mediterrnea, el abandono del tabaquismo, la actividad fsica y el consumo moderado de alcohol se asocia a una reduccin del 50% en la mortalidad total.

como FR cardiovascular independiente en la poblacin anciana. Su aumento incrementara el riesgo de complicaciones relacionadas con la enfermedad arterial perifrica34. La microalbuminuria se ha asociado a la enfermedad cardiovascular en el anciano, con independencia de que el paciente pueda sufrir DM o HTA35. El hipotiroidismo subclnico tambin ha sido considerado FR cardiovascular independiente en algunos estudios, especialmente para la enfermedad coronaria36. No obstante se necesitan ms estudios para evaluar su papel en personas ancianas. Otros FR pueden ser la obesidad, el alcoholismo y determinados problemas psicosociales. Seran FR cardiovascular modificables, que pueden afectar a ambos sexos y a cualquier edad37. En este contexto hay que situar algunos trabajos en marcha como el estudio CARLA, que pretende evaluar la influencia que ejercen determinados estilos de vida del paciente mayor sobre las enfermedades cardiovasculares38.

Riesgo global y recomendaciones prcticas

Aunque el efecto multiplicador de carcter negativo sobre el aparato cardiovascular derivado de la acumulacin de diversos FR se conoce hace muchos aos, el concepto terico de riesgo global es relativamente reciente. Parte de la idea de que los FR cardiovascular tienden a agregarse en una misma persona por encontrarse ligados entre s a nivel metablico39. Se busca con ello una aproximacin ms eficaz a la hora de combatirlos, que permita evaluarlos e incorporar tratamientos de forma conjunta. En ltimo trmino este concepto intenta expresar la probabilidad que tiene un sujeto de padecer una enfermedad cardiovascular a lo largo de un determinado perodo de tiempo, por lo general 5 o 10 aos. La necesidad de intervenir ir en paralelo al nivel de riesgo. Las directrices actuales promueven la necesidad de estratificar e individualizar el riesgo cardiovascular para cada paciente con el fin de reducirlo y ser ms efectivos en la prevencin. El estudio Framingham ha establecido perfiles para cuantificar el riesgo de enfermedad coronaria40, vasculocerebral41 o vascular perifrica42. En 2003 se publicaron los resultados del SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), que estimaban el riesgo de mortalidad cardiovascular, basada en una cohorte de 12 pases europeos, con 205.178 personas, de acuerdo con la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular. Con relacin a las guas anteriores introduce el concepto de alto y bajo riesgo. Considera alto riesgo a los pacientes que superan el 5% a los 10 aos. Una limitacin de esta gua es que su validez est contrastada para personas de 40-65 aos, pero no para mayores de 65, en los que con gran frecuencia coexisten varios FR. Es el mtodo recomendado por el Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular (CEIP). Cuando los pacientes son hipertensos la estratificacin de riesgo se debe realizar segn las recomendaciones de las Sociedades Europeas de Cardiologa e Hipertensin 2003, destacando que de acuerdo con ellas la edad se incorpora como un factor de riesgo adicional con cortes a los 55 aos en varones y a los 65 en mujeres.

Otros factores de riesgo menores

Otros FR pueden actuar sobre la poblacin anciana. Por ejemplo la homocistena, descrita como FR y como marcador de enfermedad cardiovascular (Cardiovascular Heart Study, UKPDS). Ello ha llevado a sugerir la administracin de suplementos de cido flico y de vitamina B con carcter preventivo en esta poblacin. No obstante, a da de hoy carecemos de evidencias absolutas en este campo. Otro marcador de morbimortalidad cardiovascular es la protena C reactiva (PCR)31-33. Los niveles sricos de cistena C, un buen indicador de funcin renal, se han sugerido
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

Este concepto de riesgo cardiovascular global borra, al menos parcialmente, la divisin entre prevencin primaria o secundaria, en la medida en la que, como han evidenciado el HPS o el estudio PROSPER, procesos como la DM-2, o la existencia de lesiones vasculares perifricas, obligan a la prevencin coronaria en la misma medida que si se hubiera producido ya un IAM. Existe un gran camino entre lo que son recomendaciones y la prctica clnica diaria. A este respecto son interesantes los datos del EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events). Su primera revisin llevada a cabo en 9 pases europeos (Espaa entre ellos) entre 1995 y 1996, sobre enfermos con enfermedad coronaria clnicamente establecida, pona de manifiesto, por ejemplo, que en Europa slo se prescriban agentes hipolipemiantes al 44% de los pacientes con valores de colesterol total superior a 213 mg/dl (5,5 mmol/l)43. La segunda versin del EUROASPIRE, 4 aos despus, muestra que en Espaa slo el 47% de los pacientes con tasas altas de colesterol alcanzan los objetivos teraputicos. Al alta hospitalaria la prescripcin de hipolipidemiantes alcanzaba al 39,1% de pacientes, de los que en el momento de la entrevista se mantenan tomndola el 64,9%44. Este estudio inclua pacientes slo hasta los 70 aos. En nuestro pas el estudio PREVESE mostr un grado insuficiente tanto de prescripcin como de seguimiento en prevencin secundaria de un grupo de hipercolesterolmicos, con independencia de la edad45. Un estudio canadiense de 2004 sobre poblacin anciana observaba diferencias en las tasas de mortalidad en pacientes ancianos tratados con diferentes frmacos IECA despus de un infarto agudo de miocardio, pero destacaba que slo el 41% de los pacientes al ao del evento cardaco reciban este tipo de medicamento, a pesar de los beneficios descritos46. Estas tasas bajas en las recomendaciones de los mdicos se muestran tambin en otros estudios y se agravan al considerar que, al margen de la edad, existe una elevada proporcin de pacientes no cumplidores. Cabe pensar que el fallo a la hora de la prescripcin se acenta con la edad. Como bien seala Kannel los beneficios de luchar contra los FR coronarios en el sujeto de edad avanzada, bien sea continuando una prctica ya iniciada con anterioridad, bien ponindola en marcha ex novo, son buenos, sobre todo si se puede mejorar el riesgo global. El objetivo debe ser prolongar una vida libre de incapacidad, sin que ello represente un coste intolerable en trminos de efectos secundarios. Las medidas dirigidas a prevenir la enfermedad coronaria en el anciano tienen como premio complementario la prevencin del ictus y de la IC y dejan poco margen al pesimismo47.

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