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ACTUALIZACIN

Patologa osteoarticular en el anciano


C. Zaragoza Brehcist, C. de Pablos Hernndez y M. Lzaro del Nogal
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

PUNTOS CLAVE Artrosis. Es la artropata ms frecuente en los pases desarrollados, y su prevalencia aumenta con la edad. El dolor es el sntoma cardinal aunque no siempre est presente en las artrosis radiolgicas, la rigidez aparece tras perodos de inactividad y en fases avanzadas pueden observarse subluxaciones, derrame y deformidad. Su diagnstico se basa en hallazgos clnicos y radiolgicos, todo ello unido a la caracterstica ausencia de alteraciones analticas propias de la enfermedad. El tratamiento se basa tanto en la modificacin de los hbitos de vida y empleo de ayudas tcnicas como en el tratamiento farmacolgico. Osteoporosis. La osteoporosis en una enfermedad sea sistmica caracterizada por disminucin de la masa sea y deterioro de la microarquitectura del hueso que provocan un aumento de su fragilidad y como consecuencia la fractura. La principal complicacin de la osteoporosis son las fracturas y las ms frecuentes son las vertebrales, colles y cadera. Los factores de riesgo de osteoporosis no suelen actuar de forma aislada y esta suma de varios de ellos es lo que aumenta el riesgo de fractura. La tcnica de medicin de la densidad mineral sea ms empleada es la densitometra radiolgica de doble energa (DEXA). La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso de la siguiente clasificacin para establecer los diferentes diagnsticos segn los resultados de la puntuacin T:

Introduccin
El envejecimiento genera una serie de cambios en el aparato osteoarticular derivados tanto del mero uso asociado al paso del tiempo (cambios fisiolgicos) como de las secuelas que dejan las enfermedades y los traumatismos acumulados a lo largo de la vida (cambios patolgicos), e incluso del propio tipo de vida que haya desarrollado el individuo: mayor o menor actividad fsica, nutricin, presencia o no de obesidad, etc (cambios derivados del ambiente)1. Son modificaciones que, unidas a las que tienen lugar en otros sistemas vinculados al aparato locomotor (msculos, sistemas de control, prdidas visuales o auditivas), generan alteraciones biomecnicas en los huesos y en las articulaciones, favorecen la aparicin progresiva de procesos patolgicos de tipo degenerativo o articular, y hacen ms fcil la aparicin de problemas clnicos, como las alteraciones del equilibrio, las cadas y las subsecuentes fracturas. Todas estas alteraciones, ya sean debidas a cambios fisiolgicos o a la existencia de patologa sobreaadida, son de gran importancia en el mbito de la Geriatra por las consecuencias que conllevan. Entre ellas las siguientes: elevada morbimortalidad con predisposicin a las cadas y sus complicaciones, tendencia creciente al dolor crnico osteoarticular, limitacin de la funcionalidad, con el correspondiente aumento de los niveles de dependencia y mayor empleo de recursos socioeconmicos (institucionalizacin, hospitalizacin y elevado consumo de frmacos)2.

Normal: T superior a -1 DE. Osteopenia: T entre -1 DE y -2,5 DE. Osteoporosis: T menor o igual a -2,5 DE.
En el tratamiento se emplean tanto medidas higinico-dietticas como intervenciones farmacolgicas.

Epidemiologa
Las enfermedades del aparato locomotor son responsables en Espaa del 10% de todas las consultas que se realizan en Atencin Primaria, del 10% de las urgencias atendidas en los centros hospitalarios, de algo ms de un 15% de las incapacidades temporales y son la primera causa de invalidez permanente3.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Las entidades nosolgicas ms relevantes del sistema osteoarticular del anciano son las siguientes: artrosis, osteoporosis, artritis reumatoide, polimialgia reumtica, artropatas microcristalinas, enfermedad de Paget y la enfermedad neoplsica del hueso.

TABLA 1

Clasificacin de las artrosis


Idioptica Localizada Generalizada Secundaria Postraumtica Trastornos del desarrollo o enfermedades congnitas Enfermedades metablicas Enfermedades endocrinas Ocronosis, hemocromatosis, E. de Wilson, E. de Gaucher Acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, hipotiroidismo Manos, pies, rodilla, cadera, columna, otra articulacin

Artrosis

Enfermedades por depsito de cristales Condrocalcinosis, artropata por depsito de hidroxiapatita Otras enfermedades seas y articulares Osteonecrosis, artritis reumatoide, artritis infecciosa, gota, Paget

Artropata neuroptica La artrosis es el resultado de los Miscelnea trastornos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el normal acoplamiento entre la degradacin y la sntesis de los condrocitos del cartlago articular, de la matriz exla fase precoz y persistente y con poca respuesta a los analtracelular y del hueso subcondral. En ltima instancia se gsicos o antiinflamatorios con la progresin de la enfermemanifiesta por cambios morfolgicos, bioqumicos, moleculadad. La rigidez aparece tras perodos de inactividad, suele ser res y biomecnicos de las clulas y la matriz, que conducen al moderada y con una duracin inferior a los 15-30 minutos. reblandecimiento, fibrilacin, ulceracin y prdida del cartlaTambin puede observarse limitacin en la movilidad, crepigo articular, y a la esclerosis y eburnacin del hueso subcontacin, deformidad, en las fases avanzadas subluxaciones y dral, con formacin de osteofitos y quistes seos subcondrales4. grados variables de inflamacin local o derrame. De acuerdo con las localizaciones podemos encontrar: 1. Artrosis de las articulaciones interfalngicas distales (ndulos de Heberden) ms frecuentes en mujeres. Factores de riesgo 2. Artrosis de las interfalngicas proximales (ndulos de Bouchard): se asocia a las interfalngicas distales y trapecio1. Generales: no modificables (edad, sexo y factores gentimetacarpiana. cos); modificables (obesidad, actividad fsica deportiva, acti3. Artrosis de las metacarpofalngicas: relacionada con vidad laboral y enfermedades endocrinas). sobrecarga funcional. 2. Locales: displasias o malformaciones epifisarias, alteraciones del desarrollo o desalineaciones articulares, situa4. Artrosis trapeciometacarpiana o rizartrosis: se asocia a ciones de inestabilidad o hipermovilidad articular, traumatisndulos de Heberden, es ms frecuente en mujeres y suele mos, artropatas neuropticas, el uso excesivo articular, la ser bilateral. inmovilidad, cualquier inflamacin articular persistente y 5. Artrosis del hombro: A pesar de ser la segunda causa la enfermedad de Paget. de dolor de hombro es infrecuente y secundaria. 6. Artrosis de cadera: es una de las localizaciones ms frecuentes e incapacitantes de la artrosis. El 80% es secundaria Epidemiologa a otras patologas. De localizacin nica, ocurre por igual entre hombres y mujeres. Es la artropata ms frecuente en los pases desarrollados. Su 7. Artrosis de rodilla: muy frecuente. Suele aparecer en el prevalencia en todas las articulaciones aumenta con la edad. contexto de una poliartrosis primaria con artrosis de manos, En algunas poblaciones ms del 75% de la poblacin mayor sobre todo en mujeres de edad media y avanzada y se asocia de 65 aos presenta artrosis en una o ms articulaciones. Ana obesidad. tes de los 50 aos la afectacin articular mltiple es ms pre8. Artrosis de columna: afecta a los discos intervertebrales, valente en los hombres, despus de esa edad las mujeres preal cuerpo vertebral y a las articulaciones interapofisarias. La losentan mayor prevalencia en artrosis en manos, pies y rodilla5. calizacin ms frecuente es en las zonas medias de la columna cervical y dorsal y las vrtebras L3-L4 de la columna lumbar. La articulacin de la cadera y de la rodilla, junto a las articulaciones de la columna, son las preferentemente afectaClasificacin das de forma significativa, siendo estas articulaciones fundamentales para la deambulacin. De forma esquemtica aparece reflejada en la tabla 14.

Manifestaciones clnicas
El dolor (sntoma cardinal) es mecnico, aunque no siempre est presente en las artrosis radiolgicas. Empieza en la cuarta o quinta dcada de la vida, autolimitado e intermitente en
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Diagnstico
Se basa en hallazgos clnicos y radiolgicos, todo ello unido a la caracterstica ausencia de alteraciones analticas propias de la enfermedad. El objetivo es ofrecer un juicio pronstico

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PATOLOGA OSTEOARTICULAR EN EL ANCIANO

y una opcin teraputica lo ms adaptada posible a la situacin del paciente. Datos de laboratorio Son mnimos salvo si presentan una enfermedad asociada. El hemograma, la bioqumica y el anlisis de orina elemental son normales. El lquido sinovial tiene una viscosidad elevada y una celularidad escasa que normalmente no supera las 1.000 clulas/cc. Radiologa Segn progresa la enfermedad aparecen hallazgos caractersticos: pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, geodas o quistes subcondrales y luxaciones6.

cronificar la inflamacin sinovial, adems de hacer desaparecer adhesiones intraarticulares. Se indica como paso previo a la ciruga protsica. Las osteomas correctoras se recomiendan en menores de 65 aos con alteraciones de la alineacin y en fases iniciales de la artrosis de rodilla. Se realiza el recambio protsico cuando el dolor es refractario y el trastorno funcional de la articulacin severo, siendo aconsejable que sean mayores de 65 aos11.

Osteoporosis
En 1993 un grupo de expertos en el Osteoporosis Consensus of Development in Hong Kong defini la osteoporosis como enfermedad sea sistmica caracterizada por disminucin de la masa sea y deterioro de la microarquitectura del tejido seo que provocan un aumento de la fragilidad sea y, como consecuencia, un aumento del riesgo de fractura12. En 2001 el National Institute of Health de Estados Unidos estableci una nueva definicin dando mayor importancia a la fragilidad sea: enfermedad esqueltica caracterizada por una disminucin de la resistencia sea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas13. Seran fracturas osteoporticas aquellas que suceden como consecuencia de traumatismos de bajo impacto debido a la fragilidad del esqueleto que conlleva la osteoporosis. Aunque cualquier zona del esqueleto puede verse afectada, las ms tpicas son las vertebrales, de Colles (mueca) y cadera.

Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico La modificacin de factores de riesgo, el ejercicio aerbico, la terapia ocupacional, el empleo de ayudas tcnicas y el uso de calzado adecuado son medidas beneficiosas en este grupo de pacientes. Tratamiento farmacolgico Frmacos modificadores de sntomas. Analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La utilizacin de cremas o geles con AINE (o con capsaicina) es tambin una alternativa que ha demostrado ser eficaz, principalmente en las artrosis de rodilla, y se recomienda su uso como tratamiento complementario7. La infiltracin intraarticular de corticoides de larga duracin es una opcin terapetica que ha demostrado ser eficaz en la artrosis de rodilla y se recomienda en casos de sinovitis aguda, en pacientes en espera de ciruga, en fases avanzadas de la enfermedad y en pacientes con derrame sinovial a los que se les realiza una artrocentesis diagnstica y/o teraputica. Frmacos modificadores de sntomas de accin lenta. Se caracterizan porque su efecto se inicia despus de dos o tres semanas de tratamiento, y persiste de 2-6 meses despus de cesar su administracin. cido hialurnico (AH): se administran 20 mg, va intraarticular, una vez a la semana durante 3 a 5 semanas consecutivas. El sulfato de glucosamina (SG) se utiliza por va oral (1.500 mg/ da)8-10. Frmacos modificadores de estructura. Son capaces de frenar, reducir o revertir la destruccin del cartlago articular. In vitro o en animales han demostrado preservar la destruccin del cartlago el AH y el SG. Existen resultados donde se demuestra que el SG y el condroitn sulfato (CS) frenan la prdida progresiva del espacio articular del compartimento interno tibio-femoral de rodilla cuantificado por radiologa. Tambin existen evidencias cientficas de que la diacrena frenara la prdida progresiva del espacio articular en la artrosis de cadera. Tratamiento quirrgico El lavado intraarticular (con artroscopia o aguja) moviliza fragmentos del tejido cartilaginoso y citocinas para inducir y

Epidemiologa
Las fracturas osteoporticas ms frecuentes son las vertebrales, las del extremo distal del radio, la de cadera y la proximal de hmero. Las de caderas tienen mayor morbilidad y mortalidad y se asocian a un mayor coste sanitario. Las vertebrales se relacionan con una peor calidad de vida, especialmente las que se producen a nivel lumbar14. Fractura de cadera A los 80 aos desarrollan fractura un 3-4% de las mujeres. Padecer una fractura de cadera eleva el riesgo de muerte durante los 12 meses siguientes entre 2 y 5 veces. Fractura vertebral Hasta los 50 aos la incidencia es aproximadamente cero. A partir de esa edad aumenta exponencialmente. Afecta al 1% de las mujeres mayores de 65 aos, al 2% de las mayores de 75 aos y al 3% de las que superan los 85. Fractura de Colles En este caso las mujeres presentan una incidencia hasta del 10% superior a la de los hombres.

Manifestaciones clnicas
La osteoporosis no suele producir sntomas hasta que comienza con su complicacin principal, la fractura. Sus principales manifestaciones son el dolor y la deformidad.
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ENFERMEDADES GERITRICAS

Dolor El asociado a la fractura osteoportica es agudo y bien localizado. Tiene especial inters cuando aparece en la espalda como consecuencia de un aplastamiento vertebral. Aunque suelen ser indoloros, cuando cursan con dolor, ste es de instauracin brusca, de intensidad severa, mejora con el reposo y se puede irradiar a las piernas. Deformidad Es tpica de la osteoporosis vertebral la disminucin de la talla y el desarrollo progresivo de cifosis. Aparecen pliegues cutneos redundantes en la pared anterior del abdomen. La prdida de altura de la columna vertebral ocasiona que el trax se hunda en el abdomen, pudiendo llegar los arcos costales a tocar la cresta ilaca. Otra deformidad tpica de la fractura de cadera es el acortamiento y rotacin externa del miembro.

TABLA 2

Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas


Factores Factores de riesgo seo 2 fracturas vertebrales previas Descenso DMO por cada - DE 1 2 fracturas vertebrales previas Historia materna de fractura de fmur Sedentarismo Cualquier fractura a edad > 50 aos Edad (cada 5 aos) Estatura (a los 25 aos por cada 6 cm) Consumo elevado de protenas Hbito de fumar Fractura previa de antebrazo Marcadores de remodelado Nivel indetectable estradiol y SVG Fractura vertebral Fractura de fmur Fractura vertebral Fractura vertebral Fractura de fmur Fractura de fmur Fractura de fmur Fractura de fmur Fractura de fmur Fractura de fmur o fractura de antebrazo Fractura de fmur Fractura de antebrazo Fractura de fmur Fractura de fmur Fractura vertebral Factores riesgo cada Uso prolongado de benzodiacepinas Incapacidad para levantarse de una silla Frec cardaca > 80 lpm Factores protectores Consumo alcohol, 5-7 dosis/semana (> 50 aos) Ejercicio fsico moderado Fractura vertebral Fractura de fmur Fractura de fmur 0,65(0,53-0,99) 0,64 (0,47-0,88) 0,64 (0,45-0,89) 2b 2a 2a Fractura de fmur Fractura de fmur Fractura de fmur 1,6 (1,1-2,4) 1,7 (1,1-2,7) 1,7 (1,1-2,0) 1b 1b 1b 11,8 (5,1-22,6) 3,8 a 5,8 (2,2-9,5)* 1,6 (1,3-1,9) 3,6 (2,5-5,2) 1,8 (1,2-2,7) 1,7 (1,2-2,4) 1,5 (1,1-2,0) 1,4 (1,2-1,6) 1,3 (1,1-1,5) 1,22 (1,04-1,43) 1,17 hasta 2,08 (1,05-2,54) segn edad 2,58 (1,84-3,72) 1,39-2,3 6,9 (1,5-32)** 7,9 (2,2-28)** 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 2a 2b 2b 3b 1b 1b Riesgo asociado Riesgo relativo (IC 95%) Nivel de evidencia

Factores de riesgo de osteoporosis y de fractura osteoportica

Ejercicio fsico intenso

Gua de Prctica Clnica de Osteoporosis de la SEIOMM (Sociedad Espaola de Investigaciones seas y Metabolismo Mineral)15. *Vara en diferentes reas medidas; **ajustado por peso.

En la tabla 2 se expone una clasificacin con los principales factores de riesgo de osteoporosis15. La probabilidad individual de padecer una fractura osteoportica est condicionada por muchos factores. Cada localizacin especfica de fractura tiene un perfil de factores de riesgo. No suelen actuar de forma aislada, y es la suma de varios de ellos lo que aumenta el riesgo de fractura (fig. 1)16.

de la fosfatasa alcalina (FAO) y las enzimas sintetizadas por osteoclastos: fosfatasa cida resistente al tartrato en suero (FART)17,18. Tcnicas de medicin de la densidad mineral sea El mtodo utilizado ms ampliamente en la actualidad es la densitometra radiolgica de doble energa (DEXA).Tambin los ultrasonidos permiten estimar la densidad mineral sea (DMO). Los resultados de las mediciones con las dos tcnicas referencia se ofrecen en nmeros absolutos y relativos. Los resultados relativos se ofrecen de forma similar con las dos tcnicas utilizando la puntuacin T y Z: Puntuacin T. T-score o ndice T: es la comparacin de la medicin obtenida respecto al valor medio mximo que se alcanza en el momento de mayor madurez del esqueleto (pico de masa sea). Los valores de la poblacin-referencia muestran una dispersin natural, de la que se toma su magnitud mediante la determinacin de la desviacin estndar (DE). La puntuacin T es la diferencia en nmero de DE con respecto al valor del pico de masa sea. En 1994 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public un informe donde se recomendaba el uso de la siguiente clasificacin, mediante los resultados de la puntuacin T: Normal: puntuacin T que sea superior a 1 DE. Osteopenia: puntuacin T entre 1 DE y 2,5 DE. Osteoporosis: puntuacin T igual o inferior a 2,5 DE.

Diagnstico
La valoracin del paciente con sospecha de osteoporosis debe incluir varios aspectos. Es fundamental una detallada historia clnica con una anamnesis rigurosa que incluya hbitos del paciente, antecedentes patolgicos e historia farmacolgica. La exploracin fsica detectar la disminucin de la talla en la osteoporosis vertebral y el acortamiento y rotacin externa del miembro afectado en pacientes con fractura de cadera. Datos de laboratorio Deben determinarse los niveles de calcio total, calcio inico, fsforo, fosfatasa alcalina total, metabolitos de la vitamina D, hormona paratiroidea (PTH) y marcadores de remodelado seo. Tambin las enzimas sintetizadas por osteoblastos: fosfatasa alcalina total (FAT), isoenzima sea
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PATOLOGA OSTEOARTICULAR EN EL ANCIANO

Edad > 75 aos Osteoporosis Cadas Sexo femenino Factores higinico-dietticos Menopausia precoz Fractura previa tras leve traumatismo Osteopenia, deformidad vertebral o ambas Prdida de altura, cifosis torcica Factores de riesgo extrnsecos: suelos, iluminacin, mobiliario Factores de riesgo intrnsecos: Envejecimiento Patologas agudas Patologas crnicas Consumo de frmacos: uso de benzodiacepinas

Fracturas

Antecedente familiar de fractura (fr. cadera materna) Tratamiento con corticosteroides

Bajo peso corporal (IMC < 19)

Fig 1. Osteoporosis y fracturas. IMC: ndice de masa corporal.

Se ha generalizado el criterio del T-score fijado por la OMS para prcticamente todas las tcnicas usadas para la medicin de la DMO y para todos los lugares medidos. El riesgo relativo de fractura aumenta de 1,5 a 2,5 veces por cada disminucin de una DE en la DMO con respecto a pacientes de la misma edad. Existe una relacin exponencial entre la prdida de DMO y el incremento en el riesgo de fractura19.

TABLA 3

Grado de recomendacin para los diferentes frmacos en la reduccin de riesgo de fractura


Frmaco Fractura Fracturas vertebrales A C B A A A A B A A A A NE Fracturas no vertebrales BoC C A* A NE NE A A NE A** Fracturas de fmur BoC C A* A** NE NE

Calcio Vitamina D Calcio + vitamina D TSH Raloxifeno Tibolona Etidronato Alendronato Risedronato Calcitonina Flavonoides Parathormona Anabolizantes

Tratamiento
Medidas higinico-dietticas Dieta rica en calcio. La recomendacin de consumo diario de calcio para los mayores de 65 aos ha ido creciendo progresivamente y en estos momentos se encuentra por encima de los 1.500 mg/da. Es fundamental una dieta equilibrada con un aporte proteico y calrico adecuado. Ejercicio fsico. La inmovilizacin favorece la reabsorcin y por tanto la osteoporosis, ya que da lugar a un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin sea. La realizacin de ejercicio fsico durante un mnimo de treinta minutos al da es beneficioso. Evitar hbitos txicos. El consumo de alcohol debe restringirse, ya que acta como inhibidor de la absorcin de calcio. El consumo de tabaco favorece la osteoporosis. La ingesta de caf produce un efecto negativo sobre la masa sea. Prevencin de cadas. Constituye su complicacin ms importante. Su prevencin es clave en cualquier persona anciana con osteoporosis. Intervenciones farmacolgicas En la tabla 315 se detallan todas las medidas farmacolgicas.

Tomada de la Gua de Prctica Clnica de la Osteoporosis de la SEIOMM15. NE: no-eficacia demostrada en EAC, no diseados especficamente para el tipo de fractura; *eficaz en poblacin asilar con dficit, asociada a calcio; **eficacia para fractura no vertebral, que incluye fmur. TSH: hormona tiroestimulante.

Calcio y vitamina D. Los suplementos de calcio y vitamina D son la base del tratamiento de la osteoporosis y se pauta en combinacin con cualquiera de los otros frmacos20. En mujeres postmenopusicas con ingesta deficiente, los suplementos farmacolgicos disminuyen la prdida sea y el riesgo de fractura vertebral (nivel de evidencia 1b). El calcitriol y el alfacalcidiol disminuyen la prdida sea y la incidencia de fractura vertebral (nivel de evidencia 2 a). La combinacin de calcio y vitamina D disminuye la incidencia de fractura de fmur y no-vertebral en poblacin anciana con niveles insuficientes de vitamina D (nivel de evidencia 2 a). Posologa: 1.500 mg/da de calcio elemental + 800 UI de vitamina D por va oral.
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ENFERMEDADES GERITRICAS

Raloxifeno21. Es un modulador selectivo del receptor estrognico (SERM). Se une selectivamente a los receptores estrognicos y tiene un efecto agonista en el tejido seo, y antagonista en el miometrio y mama. Tiene efectos positivos sobre la masa sea lumbar y femoral as como sobre el riesgo de fractura vertebral (nivel de evidencia 1b). No est indicado en pacientes con antecedentes de tromboembolismo o factores de riesgo para ello.Posologa: 60 mg/da por va oral. Bifosfonatos. Son frmacos antirresortivos que inhiben la actividad osteoclstica. Etidronato: Tiene efecto positivo sobre la DMO lumbar y del fmur. Disminuye el riesgo de fractura vertebral sin mostrar eficacia sobre la fractura no vertebral (nivel de evidencia 1 a). Alendronato: Tiene efecto positivo sobre la DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de fmur (nivel de evidencia 1 a). La administracin de una dosis nica semanal tiene eficacia anloga a la dosis sobre la DMO (nivel de evidencia 1b) y puede mejorar la adherencia al tratamiento. Posologa: 10 mg/24 horas va oral o 70 mg administrados un da a la semana por va oral22. Risedronato: tiene efecto positivo sobre la DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en mujeres con osteoporosis establecida (nivel de evidencia 1b). Posologa: 5 mg/24 horas o 35 mg administrado un da a la semana por va oral23. Los bifosfonatos deben administrarse en ayunas, con agua, sin ingerir alimentos en los 30 minutos siguientes y evitando acostarse durante este perodo. Los efectos secundarios ms habituales son los gastrointestinales y pueden evitarse si se cumplen adecuadamente las normas de administracin. Estos frmacos estn contraindicados en casos de insuficiencia renal grave. Otros agentes inhibidores de la formacin. La calcitonina es una hormona que inhibe reversiblemente la actividad osteoclstica. Administrada por va transnasal es eficaz como analgsico, as como en la reduccin de fracturas vertebrales (nivel de evidencia 2 b) en un efecto no dependiente de dosis. Agentes promotores de la formacin. El frmaco anablico ms usado es la PTH obtenida en forma sinttica, teriparatida. Es el anablico ms efectivo debido a su efecto inmediato sobre la arquitectura sea, promueve la formacin de nuevo hueso tanto subperistico como cortical y tiene capacidad para reducir la resorcin. Se administra por va subcutnea una vez al da (nivel de evidencia 1 b)24.

TABLA 4

Criterios revisados de clasificacin de la artritis reumatoide30


1. Rigidez matutina de al menos una hora de duracin 2. Artritis de tres o ms reas simultneamente, objetivada por un mdico 3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta al menos a una de las siguientes reas: carpo, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales 4. Artritis simtrica 5. Presencia de ndulos reumatoideos objetivados por un mdico 6. Presencia de factor reumatoide 7. Hallazgos radiolgicos tpicos de la artritis reumatoide en la radiografa posteroanterior de manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en las reas afectadas

Clasificacin
Seronegativa Es la ms frecuente. Es indistinguible de la del adulto joven. Es una poliartritis aditiva, simtrica, generalmente erosiva, con factor reumatoide positivo, que afecta a pequeas y grandes articulaciones y con la posibilidad de presentar ndulos subcutneos. Asociada a sndrome de Sjgren Es poco frecuente. Se acompaa de sequedad de mucosas y los ttulos de FR no son significativos. La afectacin articular es leve, y la artritis afecta fundamentalmente a las muecas y articulaciones metacarpofalngicas. En ocasiones, presenta una disminucin discreta de la interlnea articular sin erosiones. Seronegativa de inicio similar a la polimialgia reumtica Es la que se presenta con afectacin rizomlica y afecta principalmente la cintura escapular y pelviana. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) est muy elevada y no suele presentar erosiones26. La susceptibilidad gentica (HLA-DR4) permanece igual que a otras edades, aunque en la artritis reumatoide seronegativa del anciano esta asociacin es ms dbil. Traducira una enfermedad menos grave o un grupo heterogneo de enfermedades. Hay estudios que sugieren que la artritis reumatoide del joven y del anciano son diferentes por asociarse a distintos antgenos de histocompatibilidad DRB127,28. La artritis reumatoide del anciano afecta con menos frecuencia a la mujer. Es de inicio ms agudo y los signos sistmicos son ms marcados, acompandose de sndrome constitucional, con afectacin ms frecuente de la articulacin del hombro y con una VSG ms elevada que en el joven. La seropositividad y el DR4 no son diferentes en ambos grupos. La seropositiva tiene peor pronstico que la del adulto joven, aunque trabajos recientes muestran un curso paralelo. La seronegativa tiene un pronstico similar. El FR es el marcador pronstico ms importante. Es tan erosiva como la del adulto29.

Artritis reumatoide
Epidemiologa
La prevalencia en mayores de 60 aos es del 2%25.
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Diagnstico
Los criterios diagnsticos se detallan en la tabla 4. Se precisan 4 o ms criterios para su diagnstico y se debe tener en

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PATOLOGA OSTEOARTICULAR EN EL ANCIANO

cuenta que ninguno de ellos de forma aislada permite diagnosticar la enfermedad, puesto que pueden presentarse en otras entidades30.

TABLA 5

Caractersticas clnicas: gota tpica frente a gota de comienzo en ancianos34


Caractersticas Edad de comienzo Distribucin por sexos Presentacin Tofos Gota tpica 40-50 aos Hombres > mujeres Monoartritis, podagra (60%) Aos despus de ataques Codo > dedos Obesidad, hiperlipemia, hipertensin, alcohol, comida > 65 aos Hombres = mujeres Poliartritis, pequeas articulaciones de localizacin proximal en los dedos (ms frecuente) Puede ocurrir sin ataques previos Ms frecuente en dedos Diurticos (95% en mujeres) (g), insuficiencia renal, alcohol Gota de comienzo en ancianos

Tratamiento

La artritis reumatoide seropositiva Asociacin del anciano debera tratarse con un tratamiento inductor de remisin. Se prescribirn uno o varios frmacos en funcin de las caractersticas de cada paciente. Existen estudios retrospectivos y abiertos que sugieren que el metrotexato a dosis bajas es til en la artritis reumatoide del anciano31. Los glucocorticoides a dosis bajas (4-8 mg/da ) son los frmacos ms utilizados y diversos autores los consideran el tratamiento de eleccin, aunque debe tenerse en cuenta el riesgo de efectos secundarios en la persona mayor. En el caso de la artritis reumatoide seronegativa del anciano los glucocorticoides son de eleccin, aadiendo un tratamiento inductor de remisin segn la evolucin de la enfermedad32.

50 mg/da). La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se puede utilizar en dosis nica (40 UI) va intramuscular. La colchicina (1 mg cada 6-8 horas) se recomienda desde el primer da con reduccin hasta pauta de profilaxis en 72 horas. Profilaxis de los ataques. La colchicina (0,6 mg/da) deber reducir dosis en un 50% en pacientes con disfuncin heptica o renal moderada. Una alternativa son los AINE o los glucorticoides a dosis bajas. Se mantendr hasta que el paciente est 3-6 meses sin crisis agudas, dependiendo de la presencia de tofos o artropata severa. Gota crnica. El tratamiento hipouricemiante se administra en pacientes con muchos ataques y mal control. El alopurinol es de eleccin si existe aumento de produccin y excrecin de cido rico, a dosis iniciales de 50-100 mg/da, aumentado 100 mg cada mes hasta 300 mg/da, disminuyendo a 200 mg en pacientes con un filtrado glomerular de alrededor de 60 ml/h, a 100 mg cuando lo sea de 30 ml/h y a 100 mg cada 2-3 das si es inferior a 10 ml/h. Los agentes ricos no deben ser utilizados en pacientes con antecedentes de litiasis renal ni en aqullos con insuficiencia renal (tabla 5)34.

Artropatas microcristalinas
Gota
Clnica en el anciano La forma poliarticular es la ms frecuente siendo la distribucin en hombres y mujeres similar. Se desarrolla con ms frecuencia en las pequeas articulaciones. Los tofos se acumulan ms pronto, incluso en localizaciones atpicas. La insuficiencia renal y el uso de diurticos son frecuentes en estas edades y actan como facilitadores de la enfermedad y como elementos desencadenantes del brote agudo. Diagnstico La identificacin de cristales de urato monosdico en el lquido sinovial o en una muestra obtenida de un tofo, es patognomnica de gota. Cuando no se encuentren cristales y exista una sospecha clnica fundada deber centrifugarse el lquido y buscar los cristales en el sedimento. Si los ataques de gota afectan a articulaciones grandes y son intensos o poliarticulares pueden elevarse datos analticos como la VSG y protena C reactiva (PCR) y existir leucocitosis con desviacin izquierda. Tratamiento Artritis aguda. Los AINE son de eleccin en pacientes sin enfermedades asociadas. La indometacina se tolera mal en ancianos pero es muy eficaz. Los inhibidores de la COX-2 pueden empeorar la funcin renal y producir edemas, aunque tienen menos efectos gastrointestinales y no inhiben la funcin plaquetaria. Se pueden usar con cautela en perodos cortos de tiempo. Los corticoides33 se pueden administrar va intraarticular (5-60 mg de triamcinolona, segn el tamao de la articulacin), por va intramuscular, u oral (prednisona 30-

Artritis por pirofosfato clcico


Es una situacin frecuente en el anciano. La prevalencia de condrocalcinosis en personas de 65-75 aos es del 10-15%, aumentando hasta el 40% en los mayores de 80, siempre ms alta en mujeres35. Este sndrome incluye: la condrocalcinosis asintomtica, la pseudogota y la artropata crnica. Puede ser idioptica (la ms frecuente), familiar (en algunos casos se ha visto transmisin autonmica dominante) o asociada a enfermedades metablicas y endocrinas (hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipofosfatasia o hipomagnesemia)36. Como factores precipitantes se sugieren el exceso de actividad del factor trasformador del crecimiento (TGF) beta, las microfracturas del hueso subcondral, el descenso brusco del calcio srico o de pirofosfato inorgnico y la alteracin metablica de la matriz cartilaginosa PPCD. Sus manifestaciones pueden imitar a la gota, a la artritis reumatoide, a la artrosis o a enfermedades neuropticas, pero lo ms frecuente es que sea asintomtica. Puede presentarse como una monoartritis, aunque tambin puede ser poliarticular, siendo su localizacin preferente la rodilla, seguida de mueca, hombro, tobillo, codo y articulaciones de manos y
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ENFERMEDADES GERITRICAS

pies. En ocasiones se acompaa de fiebre y/o de cuadro confusional agudo. Diagnstico Se confirma con la identificacin de cristales de PPCD mediante difraccin a rayos X o por anlisis qumico del lquido sinovial o de los tejidos articulares. Tambin si existe birrefringencia positiva dbil o nula con microscopa de luz polarizada, junto con la presencia radiolgica de condrocalcinosis. El estudio bioqumico debe incluir niveles de calcio, fosfato, cido rico, hierro, fosfatasa alcalina y hormonas tiroideas34. Tratamiento Suelen responder a los AINE. Tambin es eficaz la artrocentesis, seguida de una inyeccin intraarticular de corticoides, descartando siempre antes la posibilidad de una artritis sptica. En algunos casos puede usarse ACTH intramuscular o subcutnea. En los casos ms graves con inflamacin poliarticular, o si existe contraindicacin al uso de AINE pueden utilizarse corticoides sistmicos, va oral o parenteral37. Si existen brotes frecuentes es til el uso de colchicina profilctica. En el tratamiento de artropata crnica se utilizan analgsicos, AINE, colchicina o fisioterapia. Si presentan signos inflamatorios se pueden beneficiar de inyecciones intraarticulares. En casos extremos se utiliza tratamiento ortopdico y sustitucin quirrgica de las articulaciones34.

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