DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPPS (NO TPS... DESA MEKARSARI KECAMATAN PAGELARAN KABUPATEN CIANJUR 4. Nama 2. Jenis Kelamin Laki-Laki/Perempuan*) 3. Tempat Tg! Lahir/Usia CIN IUR 1 28 20M» 13) )\4. Pekerjaanllabatan 1 WISWASTA Tahun 's. Alamat . ie. Sanh 6. Status Perkawinan a. Belum/Sudah/Pemah Kawin*) . b. Nama Istri/Suami 2. SEXY... RGUSTIA, . Jumlah Anak e 7. Riwayat Pendidikan : . Nama Sekolah Tahun Sekolah a.$D Ou TUNER Eman 1946..-209% Tahun b. SMP DAE 2004. 2066 Tahun c. SMA'SMK SMAN 1 EROUIANOAE 2699. . 2004 Tahun d. Diploma . Tahun e. Sarjana . Tahun f. Magister Tahun 9. Doktor Tea 8, Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan Tahun b. Non Kepemiluan |. Tahun 9. Karya Tulis/Publikasl : a. Khusus Kepemiluan Tahun b. Non Kepemiluan Tahun 10, Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan ; Periode Aktif Ate Tahun etic. Tahun Tabi11. Lainstain pemenuhan syarat calon anggota KPPS Desa Mekarsari. Cianjur, .... Desember 2023 Yang membuat pernyataan, (ARNANG SAETUL A Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN CIANJUR UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 ‘Yang bertanda tangan di bawah inl: NANANG SAERUL ANWAF Nem SEH tre suerte tataideeceetasansatatieebavidsbentebishieltsitdetd anaetee Jenis Kelamin » UNeY = Uae He Tempat Tgl. LahirlUsia 9: .CINVIUF,73 7047144) 1.32... Tahun Pekerjaan/Jabatan WAGASWASTA Alamat (AML AMAT ham dengan Ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota kelompok penyelengara pemungutan suara (KPPS) di tps..... Desa Mekarsari kecamatan pagelaran,kabupaten Cianjur berdasarkan Pengumuman Nomor 35/PP.04-Pu/3203/4/2023 pada tanggal 11 desember 2023. tentang Seleksi calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan ‘Suara (KPPS) Komisi pemilinan umum kabupaten cianjur untuk pemilihan umum tahun 2024 Bersama ini disampalkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilhan Umum. Cianjur, ... Desember 2023 Pendaftar, Del NG, SAEPLL Ay Vatarannan: *\ Carat wana tidal dinariubanSURAT PERNYATAAN SEBAGAI ANGGOTA PENYELENGGARA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA (KPPS) Yang bertanda tangan di bawah ini: AIRNANG SAEPUL ANWAL 2 CIN UF + 23-04 - 199) STA Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir/Usia swf .B2Tahun Pekerjaan / Jabatan ‘ Seni EP: CIMA PT-007 Pev.co Des Merar sats ec: PaceCAbAN seas Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya,bahwa saya dapat membaca,menulis dan ‘menghitung sebagai syarat sebagai anggota kelompok penyelenggara pemungutan dan penghitungan suara (KPPS) Pada Pemilinan Umum Tahun 2024. Alamat Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar / tidak sesuai dengan pernyataan ini,saya bersedia menerima segala tuntutan hukum. Caanjur,......Desember 2023 Yang membuat pernyataan, yw & * MeteRar i TEMPEL 1B2AKXTEH20871,SURAT PERNYATAAN BUKAN PENGURUS/ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini: Narnia . NANANG SAEPGL ABwAk Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bukan/Tidak paratai politik atau organisasi yang berafiliasi dengan partai pol benar,Maka saya bersedia dituntut di muka hukum. njadi anggota/pengurus @ pernyataan saya ini tidak Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cianjur, ..Desember,2023 Yang membuat pernyataan, Boud, NANA‘SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 ‘Yang bertanda tangan di bawab ini: Nama LNAMANG, SAERUE. An Jenis Kelarin NEON cere Tompat Tol Lahirusia :..CIN GY» 75,04. \98N. BF. Tahun Pokeraaridabaten — : WYICIOW ACTA FR. CMA! Alamat Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Mokersari di TPS .......Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur untuk pemilihan umum tahun 2024 : 1. Sella kepsda Pancasila sebagai dasar negara,Undang-undang daear negara Republik Indonesia ‘Tahun 1945,Negara Kesatuan Republik Indonesla,Bhineka Tunggal Ika,dun cila-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak menjadi Anggota Partal Politik; 3. Sehat secara jasmani dan rohani, Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidane 5 (lima) tahun atau 6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupatenikota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 7. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta pemilu atau pemillhan pada penyelenggaraan pemilu dan pemilihan paling singkat 5 (lima) tahun terakhir, Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; ‘Tidak memitki penyakit penyerta (komorbicitas); 10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,menulis dan berhitung dan 14, mampu mengoperasikan perangkat teknolog| informasi. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Desa Mekarsati Cianjur, ... Desember 2023 ‘Yang membuat pernyataan, ) es | yoxroes2nert Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan