ALBUM PEMAIN

LOGO TEAM / SSB

NAMA SSB/CLUB : …………………………………….

KABUPATEN/KOTA : …………………………………….
PROVINSI : …………………………………….

LULUS VERIFIKASI
TIDAK LULUS VERIFIKASI

FORMULIR KOMPETISI
 AL-JABBAR SOCCER INVITATION
2024
SURAT PERYATAAN MUTLAK
Bahwa saya selaku penanggung jawab tim, telah membaca, memahami, dan
akan melaksanakan ketentuan yang terdapat dalam peraturan khusus
pertandingan ,Sebagai berikut :

AL-JABBAR SOCCER INVITATION 2024 adalah kompetisi ANTI

PENCURIAN UMUR , apabila ditemukan terjadi pemalsuan data, maka
pemain bersangkutan dan penanggung jawab tim akan di laporkan
kepada pihak yang berwajib, dengan aduan tindak pidana berupa
pemalsuan dokumen, sesuai dengan ketentuan dalam pasal 263 Kitab
Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) dengan ancaman pidana
penjara maksimal 6 (enam) tahun.

Apabila saya melakukan kealpaan dan/atau keteledoran dan/atau secara

sengaja dan/atau tidak sengaja melakukan hal tersebut, maka saya siap
menerima segala bentuk konsekuensi dan segala bentuk resiko untuk
mempertanggung jawabkan apa yang telah dilakukan secara hukum.

Demikian peryataan ini di buat, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

TEMPAT & TANGGAL : …………………………

TANDAN TANGAN :
PENANGGUNG JAWAB TIM

Materai 10.000

…………………………..
NAMA JELAS :
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA TEAM PESERTA :

NAMA :

JABATAN :

Telepon / HP :

EMAIL :

PROVINSI :

ALAMAT :

Dengan ini bersedia menjadi peserta AL-JABBAR INVITATION bersedia mentaati semua
peraturan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak penyelenggara.

Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
Setiap Tahun kelahiran Yang diikuti.

Tim peserta akan mengembalikan formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap
serta mengikuti proses skrining pemain yang didaftarkan pada tanggal ( Jadwal
Terlampir )

...............,..........................,20....

…………….....……………...........
 BIODATA PEMAIN

NO NAMA PEMAIN TEMPAT & TGL Lahir

 BIODATA PEMAIN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN
 BIODATA PEMAIN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat & tanggal lahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN
 BIODATA PEMAIN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN
 BIODATA PEMAIN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN
 BIODATA PEMAIN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN
 BIODATA PEMAIN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN
 BIODATA PEMAIN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

Nomorpunggung : Posisi :
Namalengkap

Tempat&tanggallahir

FOTO 3X4 Nama Ibu Kandung

NIK

No NISN

........, .............................................

Manager Team

( ................................................. )
 BIODATA OFFICIAL TEAM

OFFICIAL TEAM
Nama lengkap

Jabatan

FOTO 3X4

OFFICIAL TEAM
Namalengkap

Jabatan
FOTO 3X4

OFFICIAL TEAM
Nama lengkap

Jabatan

FOTO 3X4