RUMAH SAKIT MARGANINGSIH

Jl. Raya Purwodadi - Blora KM. 5 RT.001 RW 003

Rejosari Grobogan Jawa Tengah, 58152
Telp/fax 0292-426 275, Hp 082 138 167 551
E-mail : kxmarganingsih@gmail.com

FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur/jenis kelamin :

Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya/suami/istri/orang tua/ keluarga dari pasien :

Nama :

Umur/jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan menolak untuk melanjutkan perawatan penyakit yang saya derita ini (pulang
atas permintaan saya sendiri).

Pernyatan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya tidak akan menuntut sesuai hokum yang
berlaku saat ini atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan, …………………. 2023

Pukul : WIB

Dokter jaga/DPJP Yang Membuat Pernyatan

(....................................................) (...........................................................)

Perawat

(....................................................)