A SURAT PeRNYATAAN HUN 2024 CALON ANGGOTA kPPS UNTUx pEMILIHAN UMUM ra Yang bertanda tangan di bawah in: Nema Vian Jenis Kelamin ad Tempat Tgl. Lahir/Usia jaan/Jabatan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Parigi Moutong Kecamatan Parigi Des@ 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negar@ Undang-Undar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuah Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 194: mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; a oles ng Dasar 2 3. tidak menjadi anggota Partai Politik; |. tidals memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 5. _ sehat secara rohani; 6. _bebas dari penyalahgunaan narkotika; 7. tidak pernah dipidana penjara berdaserkan purser peneadilanya28 ena melakukan tindak telah memperoleh kekuatan hulum tetap kar‘ pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) talwun atau. lebih; 8 tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian ‘tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 6. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyclengeare Pemilu; 10. tidak menjadi tim kamy Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; <1. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12, mampu mengoperasik: Demikian surat pernyataan ini digunakan sebagai bukti pemenuhan syaral panye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilihan an perangkat teknologi informasi. dibuat dengan sebenarnya untuk dapat t calon Anggota KPPS. Olaya, .. Yang membuat +. 2023 Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan Dipindai dengan CamScanner