KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, a3 RISET, DAN TEKNOLOGI GS UNIVERSITAS CENDERAWASIH sh) Jalan Kampwolker, Kelurahan Yabansai Distrik Heram, Jayapura ~ Papua a Laman http /ivwwuncen ac.id SURAT PERNYATAAN ‘Nomor : 3420 /UN20/KM/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Dr. Ir. Apolo Safanpo, 8.7, M.T, NIP + 19750424 200112 1 002 Jabatan = Rektor Nama PTN, + Universitas Cenderawasih Alamat PTN : Jalan Kampwolker, Kelurahan Yabansai Distrik Heram, Jayapura No. Rekening PTN — : 154-00-14892560 ‘Atas Nama Bank PTN : RPL 063 PS UNCEN UNTUK DANA BEASISWA Nama BankPTN —: MANDIRI Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas mahasiswa penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Bagi Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu dengan jumish penerima KIMU Tahap 1 2021 sebanyak 2 (dua) orang mahasiswa, adapun jumlah besaran UKT bagi Mahasiswa (Terlampir), Apabila dikemudian hari atau sewaktuwaktu ditemukan data yang saya sampaikan temyata tidak benar dan tidak sesuai, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, dan seketika itu memberitahukan ktidak benaran dan ketidak sesuaian tersebut. Demikian Surat Pemnyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari piak manapun Jayapura, 31 Mei 2022 Scanned with CamScanner