INFORMED CONSENT

Nama Mahasiswa : Risma Fuji Lestari

NIM : 225401446053
Judul Penelitian : Pengaruh Air Rebusan Daun Binahong (Anredera Cordifolia)
terhadap Penyembuhan Luka Perineum pada Ibu Nifas di
Puskesmas Karangmulya Kabupaten Garut Tahun 2023

Peneliti adalah mahasiswa dari Universitas Nasional. Latar belakang melakukan

penelitian ini adalah terdapat sebanyak 114 ibu nifas (33,04%) yang mengalami luka
perineum dari 345 ibu bersalin dan terdapat kejadian infeksi akibat luka perineum
sebanyak 3 kasus sehingga peneliti tertarik melakukan penelitian untuk menangani luka
perineum supaya tidak mejadi infeksi dan sembuh dengan cepat. Tujuan penelitian ini
dilakukan adalah untuk mengetahui pengaruh air rebusan daun binahong (Anrederae
Folium) terhadap penyembuhan luka perineum adapun manfaat dari penelitian dilakukan
adalah bagi pasien yang baru saja mengalami luka melalui konsumsi ramuannya atau bisa
juga digunakan sebagai pembersih luka dengan cara dibasuhkan pada area kewanitaan bagi
yang mengalami luka perineum. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisi kuesioner/
wawancara langsung/ dilakukan pengukuran kepada responden dengan menggunakan skala
REEDA yaitu skala untuk mengukur luka perineum yang dialami responden, kemudian
setelah dilakukan pengukuran skala REEDA responden akan diberikan intervensi oleh
peneliti. Penelitian ini akan menyebabkan ketidaknyamanan waktu Bapak/Ibu/Saudara
karena akan dilakukan pemeriksaan luka perineum dan kemudian akan dilakukan
intervensi dengan cara membasuh luka dengan menggunakan air rebusan daun
binahong sehingga mungkin akan terasa perih atau tidak nyaman yang akan dialami
oleh responden.
Jika penelitian terkait metode / obat/ alur dll, jelaskan juga bahwa metode yang terbaik/
yang umumnya saat ini diberikan/dilakukan/ di kerjakan adalah, penyembuhan luka
perineum biasanya dibiatkan pun akan sembuh dengan sendirinya, namun untuk proses
penyembuhan lebih cepat dan menjaga supaya tidak terjadi infeksi, dalam penelitian ini
peneliti memberikan air rebusan daun binahong sebagai metode pengobatan bagi
responden dengan tujuan untuk mempercepat proses penyembuhan luka perineum. Sebagai
kompensasi ketidaknyamanan saudara atau habis waktu saudara digunakan untuk kegiatan
penelitian ini, maka kami peneliti akan memberikan tanda terimakasih berupa uang
transport sebesar Rp. 150.000.

Peneliti meminta Bapak/ibu/saudara untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian ini.

Bapak/Ibu/saudara sebagai responden/subjek dalam penelitian ini memiliki sifat secara
sukarela tanpa ada paksaan dari peneliti. Bapak/Ibu/ Saudara memilik hak untuk menolak
berpartisipasi dalam penelitian ini, atau setelah bersedia ikut penelitian namun tiba-tiba
karena suatu hal berhak mengundurkan diri dari penelitian tanpa sanksi apapun. Segala
informasi yang Bapak/Ibu/ saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya untuk
penelitian ini. Peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas Bapak/Ibu/ saudara maupun hal
lain yang termasuk dalam penelitian ini dan tidak dipublikasikan dalam bentuk apapun.
Jika ada hal yang belum jelas terkait penelitian ini Bapak/Ibu/ saudara boleh bertanya pada
peneliti dengan menghubungi nomor telpon 085294390067 (Nomor Telpon Peneliti/
Risma Fuji Lestari) Jika Bapak/ Ibu/ saudara sudah memahami penjelasan ini dan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar persetujuan
yang akan dilampirkan.

Peneliti

Risma Fuji Lestari

Lembar Persetujuan Responden (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. H
Umur : 28 tahun
Alamat : Desa Jatisari Kecamatan 004/002

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang di lakukan oleh :

Nama : Risma Fuji Lestari
NIM : 225401446053
Alamat : Kp. Tabrik RT 01 RW 03 Desa Jatisari Kecamatan Karangpawitan
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
Judul Penelitian : Pengaruh Air Rebusan Daun Binahong (Anredera Cordifolia) terhadap
Penyembuhan Luka Perineum pada Ibu Nifas di Puskesmas
Karangmulya Kabupaten Garut Tahun 2023

Jakarta, 15 Juni 2023

Responden

(Ny. H)