SURAT PERNYATAAN PDM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DANI RAHMAT PUTRA

NIM : 2031730078
Jurusan/Program Studi : D3-Manajemen Informatika
Alamat : Dsn/Jln : Dusun Karangtengah
Desa/Kel : Pulosari
Kec : Ngunut
Kab/Kota : Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa data pada SIAKAD terdapat kesalahan sebagai berikut:

No Keterangan Data Awal Data Perubahan

1 Nama
2 NIK
3 Tempat lahir
4 Tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Nama Ayah
8 NIK Ayah
9 Nama Ibu
10 NIK Ibu
Catatan: kosongi kolom data awal dan data perubahan, apabila tidak ada perbaikan data

Demikian surat ini saya buat untuk dapat digunakan untuk proses pembaharuan data
mahasiswa.

Malang,………………
Yang menyatakan,

………………………
NIM…………………