SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas
Ketertiban TPS Desa/Kelurahan………………………… :
1. Independent dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupat,
dan Walikota dan Wakil Walikota;dan
2. Mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS
Desa/Kelurahan …………………...
……………, …….…………….. 2023
Yang membuat
pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)