KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KAPUAS

Jalan Tambun Bungai Nomor 16 Kuala Kapuas
Telp. (0513) 21034 – 21987 Kode Pos – 73514
e-mail: kemenag_kapuas@yahoo.co.id Website : https://kalteng.kemenag.go.id/kapuas

Nomor : /P.DKIS Hindu/VII/2021 29 Juli 2021

Perihal : Mohon Penelaahan Kegiatan Dialog Kerukunan Intern
Simakrama Umat Hindu terkait dengan Penyerapan DIPA
Tahun 2021

Kepada:
Yth. Ketua Satuan Tugas Penanganan COVID-19 Kabupaten Kapuas
di-
Kuala Kapuas

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SUGIANTO, SE
Alamat : Jln. Trans Kalimantan Km. 25, Desa Mintin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. Hp : 0821-5610-5559
Bersama dengan surat ini saya mengajukan permohonan Rekomendasi mengadakan
acara/kegiatan Dialog Kerukunan Intern Simakrama Umat Hindu yang akan dilaksanakan
pada :
Tanggal : 08 s.d 09 Agustus 2021
Tempat : Gedung Balai Basarah Agama Hindu Kaharingan Panampung Penyang
Pukul : 08 .00 – 16.00 WIB
Jumlah Peserta : 175 orang
Berdasarkan ketentuan pemerintah tentang pembatasan sosial, maka acara akan
diadakan dengan jumlah orang yang hadir sangat terbatas dan tidak melebihi ketentuan dari
Satuan Tugas Penanganan COVID-19 Kabupaten Kapuas setelah dilakukannya Visitasi dan
Asistensi kegiatan akan dibagi menjadi 4 Sesi yang dimana Sesi pertama dihadiri 45 orang, Sesi
kedua 44 orang, Sesi ketiga 43 orang, Sesi keempat 43 orang. Demikian permohonan ini saya
sampaikan, besar harapan kami untuk di telaah kembali kegiatan kami, sebelum dan sesudahnya
saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon
Penanggung Jawab Panitia Pelaksana,

SUGIANTO, SE
NIP. 19740102 200604 1 008

Lampiran
1. Surat Pernyataan
2. FC KTP
3. Rencana Jadwal Acara/Kegiatan
 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUGIANTO, SE
Alamat : Jln. Trans Kalimantan Km. 25, Desa Mintin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. Hp : 0821-5610-5559

Kegiatan Yang Akan Diselenggarakan

BentukKegiatan : Dialog Kerukunan Intern Simakrama Umat Hindu

Tanggal/Waktu : 08 s.d 09 Agustus 2021 / 08.00 – 12.00 WIB
TempatKegiatan : Gedung Balai Basarah Agama Hindu Kaharingan Panampung Penyang
Jumlah Peserta : 175 Orang

Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggungjawab/ penyelenggara kegiatan bersedia dan sanggup :
1. Menerapkan physical distancing (menjaga jarak) selama proses acara.
2. Menyiapkan tempat cuci tangan, sabun, tisu dan bak sampah di pintu masuk.
3. Menyiapkan petugas yang cukup untuk melaksanakan protokol kesehatan.
4. Seluruh undangan dan penyelenggara dipastikan dalam kondisi sehat dan dilakukan pengecekan
suhu badan dengan alat Thermogun.
5. Seluruh undangan wajib menggunakan masker.
6. Ruangan/ lokasi dilakukan sterilisasi oleh penyelenggara dengan menggunakan disinfektan
sebelum dan sesudah acara dilaksanakan.
7. Meja dan kursi dilakukan sterilisasi dengan disinfektan setiap pergantian sesi undangan.
8. Mengatur jarak antrian pada saat memasuki ruang minimal 1 meter dan menghindari kontak fisik
secara langsung.
9. Mengatur jarak tempat duduk berselang dengan jarak 1 meter.
10. Jumlah undangan disesuaikan dengan hasil Visitasi/ Asistensi Satuan Tugas Penanganan COVID-
19 Kota Palangka Raya.
11. Memastikan tidak ada kerumunan undangan dengan menyiapkan tempat/ ruang tunggu sesuai
protokol kesehatan.
12. Tidak ada kontak fisik/ salaman dan pada saat melakukan foto bersama.
13. Maksimal acara sampai pada Pukul 16.00 WIB.
14. Menyiapkan masker cadangan untuk undangan yang datang tidak menggunakan masker.
15. Menyiapkan hand sanitizer di pintu masuk dan toilet.
16. Pencatatan buku tamu hanya dilakukan oleh satu orang petugas khusus yang telah ditunjuk dari
penyelenggara.
17. Jika dalam pelaksanaan acara dialog menggunakan jasa hiburan maka wajib menerapkan protokol
kesehatan, yaitu:
- Diutamakan memakai sarung tangan saat pergantian menggunakan microphone.
- Microphone wajib menggunakan pelindung/ cover mic.
18. Penyajian Makanan dengan 2 cara :
- Penyajian dengan kotakan (lebih disarankan)
- Penyajian dengan prasmanan dengan syarat-syarat yaitu, pengambilan makan hanya dilakukan
oleh petugas khusus (tidak dilakukan oleh undangan), membuat dinding pembatas / partisi di
meja penyajian (tidak dianjurkan makanan terbuka tanpa ada partisi).

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Yang Bermohon
Penanggung Jawab Panitia Pelaksana,

SUGIANTO, SE
NIP. 19740102 200604 1 008
 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :...................................................................................................................
NIK :...................................................................................................................
Alamat :...................................................................................................................
Pekerjaan :...................................................................................................................
No. Hp :...................................................................................................................

Kegiatan Yang Akan Diselenggarakan

Bentuk Kegiatan :.....................................................................................................
Tanggal/Waktu :.....................................................................................................
Tempat Kegiatan :.....................................................................................................
......................................................................................................
Jumlah Undangan/Tamu :.....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggungjawab/ penyelenggara kegiatan bersedia dan sanggup :
1. Menerapkan physical distancing (menjaga jarak) selama proses acara.
2. Seluruh peserta dan pengelola wajib menggunakan masker.
3. Menyiapkan petugas yang cukup untuk melaksanakan protokol kesehatan baik dari pihak
penyelenggara maupun dari pengelola hotel/ gedung.
4. Seluruh peserta dan penyelenggara dipastikan dalam kondisi sehat dan dilakukan pengecekan
suhu badan.
5. Menyediakan area/ ruangan tersendiri untuk observasi peserta yang ditemukan gejala saat
dilakukan skrining.
6. Jika hotel/ gedung bertingkat maka untuk mobilisasi vertical dilakukan pengaturan sebagai berikut:
- Pengguna lift; dibatasi hanya 4 orang dengan dibuat penanda dan saling membelakangi.
- Penggunaan tangga; jika terdapat satu jalur, diusahakan tidak ada orang yang saling
berpapasan. Jika terdapat dua jalur tangga, maka pisahkan jalur tangga untuk naik dan turun.
7. Ruangan/ lokasi dilakukan sterilisasi oleh petugas yang ditunjuk dengan menggunakan disinfektan
sebelum dan sesudah acara dilaksanakan.
8. Meja dan kursi dilakukan sterilisasi dengan disinfektan setiap pergantian sesi/ pada saat istirahat.
9. Maksimal 4 (empat) kursi dalam 1 (satu) meja bundar/ meja bersama dengan jarak antar kursi
minimal 1 meter.
10. Mengatur jarak tempat duduk peserta berselang dengan jarak 1 meter.
11. Maksimal acara di malam hari sampai pada Pukul 22.00 WIB.
12. Mengatur jarak antrian pada saat memasuki ruang minimal 1 meter dan menghindari kontak fisik
secara langsung.
13. Jumlah undangan disesuaikan dengan hasil Visitasi dan Asistensi Satuan Tugas Penanganan
COVID-19 Kota Palangka Raya.
14. Menyiapkan fasilitas cuci tangan, masker cadangan, dan hand sanitizer dipintu masuk ruangan dan
toilet.
15. Penyajian makanan dengan 2 cara :
- Penyajian dengan kotakan (lebih disarankan)
- Penyajian dengan prasmanan dengan syarat-syarat yaitu, pengambilan makan hanya dilakukan
oleh petugas khusus (tidak dilakukan oleh peserta), membuat dinding pembatas / partisi di meja
penyajian (tidak dianjurkan makanan terbuka tanpa ada partisi).
16. Jika dalam pelaksanaan acara menggunakan jasa hiburan maka wajib menerapkan protokol
kesehatan, yaitu:
- Diutamakan memakai sarung tangan saat pergantian menggunakan microphone.
- Microphone wajib menggunakan pelindung/ cover mic.

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih
............................................2020
Yang Bermohon,
………………………

…………………….
Perihal : Permohonan Rekomendasi Rumah Makan/Cafe

……………………………2020
Kepada:
Yth. Ketua Satuan Tugas Penanganan COVID-19 Kota Palangka Raya
di-
Palangka Raya
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :...................................................................................................................
NIK :.............................................................................................................
Alamat :...................................................................................................................
Pekerjaan :...................................................................................................................
No. Hp :...................................................................................................................
Bersama dengan surat ini saya mengajukan permohonan rekomendasi rumah makan/ cafe yaitu :
Nama Rumah
Makan/Cafe :...................................................................................................................
Alamat Lengkap ....................................................................................................................:
....................................................................................................................
Waktu Operasi :.............................................................
Jumlah Pengunjung
Setiap Hari : ……........................................................
Berdasarkan Peraturan Walikota Palangkaraya nomor 26 Tahun 2020 tentang Penerapan Displin
dan Penegakan Hukum Protokol Kesehatan , maka secara akan diadakan dengan jumlah orang yang hadir
sangat terbatas dan tidak melebihi ketentuan dari Satuan Tugas Penanganan COVID-19 Kota Palangka
Raya setelah dilakukannya Visitasi dan Asistensi. Apabila saya melanggar dari ketentuan tersebut, maka
saya selaku pemilik atau penanggung jawab siap untuk menerima tindakan dari TIM Satuan Tugas
Penanganan Covid-19 Kota Palangkaraya. Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami
untuk mendapatkan Rekomendasi di Rumah makan/ Cafe kami, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan
terima kasih.

Yang Bermohon,
………………………

……………………..

Lampiran
FC KTP
 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :...................................................................................................................
NIK :...................................................................................................................
Alamat :...................................................................................................................
Pekerjaan :...................................................................................................................
No. Hp :...................................................................................................................

Nama Rumah
Makan/Cafe :...................................................................................................................
Alamat Lengkap ....................................................................................................................:
....................................................................................................................
Waktu Operasi :.............................................................
Jumlah Pengunjung
Setiap Hari : ……........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa selaku Pemilik atau Penanggung jawab Rumah Makan/ Cafe bersedia dan
sanggup :
1. Menerapkan physical distancing (menjaga jarak) selama Beroperasi.
2. Menyiapkan tempat cuci tangan, sabun, tisu dan tempat sampah di area masuk.
3. Menyiapkan petugas yang cukup untuk melaksanakan protokol kesehatan.
4. Mengatur jarak antrian pada saat memasuki ruangan minimal 1 meter dan menghindari
kontak fisik secara langsung.
5. Seluruh pengunjung dan pengelola dipastikan dalam kondisi sehat dan dilakukan
pengecekan suhu badan dengan alat Thermogun.
6. Seluruh pengunjung dan pengelola wajib menggunakan masker.
7. Melakukan sterilisasi lokasi dengan menggunakan disinfektan sebelum dan sesudah
beroperasi.
8. Meja dan kursi dilakukan sterilisasi dengan disinfektan setiap pergantian sesi pengunjung.
9. Kapasitas meja dan kursi hanya digunakan 50% dari kapasitas normal.
10. Setiap pengunjung dan pengelola wajib memperhatikan etika batuk/bersin/meludah.
11. Menyiapkan hand sanitizer di setiap meja.
12. Mengatur kursi dengan sistem zig-zag (tidak berhadapan langsung).
13. Membuat spanduk/x-banner/pamflet himbauan di beberapa area, yaitu di pintu masuk,
lobby, dan ruang cafe.
14. Jika terdapat aktivitas live musik maka wajib menerapkan protokol kesehatan, yaitu:
- Diutamakan memakai sarung tangan saat pergantian menggunakan microphone.
- Microphone wajib menggunakan pelindung/ cover mic.
15. Membuat partisi atau pembatas di meja kasir.
16. Waktu beroperasi hanya sampai pada Pukul 23.00 WIB (Senin-Jum’at) dan 00.30 WIB
(Sabtu-Minggu).
Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih
............................................2020
Yang Bermohon,
………………………