LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR : PER/PB/2006
TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI
MODUL PENERIMAAN NEGARA

SURAT SETORAN
Lembar - 1
DEPARTEMEN
Untuk
PENGEMBALIAN
BELANJA
KEUANGAN RI
BENDAHARA
(SSPB)
DITJEN
PENGELUARAN
Nomor
………………………………2)
PERBENDAHARAAN
Tanggal …………..…………………3)
KPPN
………….…1)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………..………………………………………………………4)
A. 1. NPWP Bendaharawan

:

5)

2. Nama Bendaharawan

:

……………………………………………………………6)

3. Alamat

:

……………………………………………………………7)

B. 1. Kementerian / Lembaga

:

………………………………..……………8)

2. Unit Organisasi Eselon I

:

…………………………………………..…9)

3. Satuan Kerja
:
4. Fungsi/Sub Fungsi/Program:

…………………………..…..10)
…………..…..…..11)

5. Kegiatan / Sub Kegiatan

:

6. Lokasi

:

………….....…..…..12)
.………………………………………..13)

C. MAP dan Uraian Penerimaan :

……………………………..…14)

D. Jumlah Setoran
Dengan Huruf

PERHATIAN

:

RP. ……………………………………………………...15)

:

……………………………………………………………
………………………………………………………….16)
Untuk Keperluan :

Bacalah Dahulu Petunjuk
pengisian formulir SSPB pada
halaman belakang lembar ini
…………………………18),
……………………………19)

………………………………………………………
……20)
NIP. ……………………………………….…….
……….21)

72912858.doc 6/5/2008 2:09 O6/p6

17)

Diterima Oleh:
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal ………………………………………22)
Tanda Tangan …………..………………………………
23)
Nama Terang..
…………………………………………..24)

Page 1 of 6

dan Kode Program (4) empat digit *Diisi (4) digit kode kegiatan apabila penyetoran untuk satker pengguna PNBP *Diisi (4) digit kode sub kegiatan apabila penyetoran untuk satker pengguna PNBP 13 Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Propinsi (2) digit 14 Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan Format 15 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan 16 Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf 17 Diisi keperluan pembayaran 18 & 19 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSPB 20 & 21 Diisi sesuai nama Wajib Setor. NIP dan stempel Satker 22 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro 23 & 24 Diisi dengan Nama dan tanda tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap. Kode Sub Fungsi (2) dua digit. 72912858.doc 6/5/2008 2:09 O6/p6 Page 2 of 6 .LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR : PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB) Nomor Catatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 7 12 Uraian Isian : - Diisi dengan huruf Kapital atau diketik Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata Anggaran Penerimaan (MAP) Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran Diisi dengan nomor SSPB dengan metode penomoran Kode Satker Nomor (XXXXXXXXXX) Diisi dengan Tanggal SSPB dibuat Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ……diisi petugas Bank) Diisi NPWP Bendahara Satker Diisi dengan Nama/jabatan Wajib Setor/wajib bayar Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/wajib bayar Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian / Lembaga sesuai dengan yang tercantum pada pagu anggaran Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit.

. Fungsi/Sub Fungsi/Program: …………………………. Kementerian / Lembaga : ……………………………….………………………………………. Lokasi : …………. 1.….. NPWP Bendaharawan : 5) 2...15) : …………………………………………………………… …………………………………………………………. ……………………………………….…14) D. MAP dan Uraian Penerimaan : ……………………………..…. ……………………………19) ……………………………………………………… ……20) NIP.12) .……………8) 2.…….. Satuan Kerja : 4.…. ………………………………………….…..LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR : PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA SURAT SETORAN Lembar ..…………………3) KPPN …………..11) 5...…9) 3.10) …………. Jumlah Setoran Dengan Huruf PERHATIAN : RP.…. Kegiatan / Sub Kegiatan : 6.. Alamat : ……………………………………………………………7) B.2 DEPARTEMEN PENGEMBALIAN BELANJA Untuk KEUANGAN RI (SSPB) KPP MELALUI KPPN DITJEN Nomor ………………………………2) PERBENDAHARAAN Tanggal ………….13) C. 1.……………………………… 23) Nama Terang.doc 6/5/2008 2:09 O6/p6 17) Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………………………………………22) Tanda Tangan ………….…1) KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : …………………….. Unit Organisasi Eselon I : …………………………………………. ……………………………………………………..21) 72912858.16) Untuk Keperluan : Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian formulir SSPB pada halaman belakang lembar ini …………………………18). Nama Bendaharawan : ……………………………………………………………6) 3..………………………………………………………4) A.. ………..24) Page 3 of 6 ......

. Lokasi : ………….doc 6/5/2008 2:09 O6/p6 17) Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………………………………………22) Tanda Tangan …………. 1.……………8) 2. Nama Bendaharawan : ……………………………………………………………6) 3.11) 5.24) Page 4 of 6 . …………………………………………………….……………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………7) B...….….. 1.…. ……….………………………………………………………4) A...3 DEPARTEMEN Untuk PENGEMBALIAN BELANJA KEUANGAN RI DILAPORKAN WAJIB (SSPB) DITJEN PAJAK KE KPP Nomor ………………………………2) PERBENDAHARAAN Tanggal …………. Jumlah Setoran Dengan Huruf PERHATIAN : RP.13) C.…………………3) KPPN …………. ………………………………………….16) Untuk Keperluan : Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian formulir SSPB pada halaman belakang lembar ini …………………………18).21) 72912858. NPWP Bendaharawan : 5) 2... ……………………………………….12) ..…. ……………………………19) ……………………………………………………… ……20) NIP..LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR : PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA SURAT SETORAN Lembar .…14) D..…9) 3. Unit Organisasi Eselon I : ………………………………………….…1) KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : …………………….15) : …………………………………………………………… …………………………………………………………. Kegiatan / Sub Kegiatan : 6.10) …………..……. MAP dan Uraian Penerimaan : ……………………………. Satuan Kerja : 4.……………………………… 23) Nama Terang.... Kementerian / Lembaga : ……………………………….... Fungsi/Sub Fungsi/Program: …………………………...…..

..…14) D.doc 6/5/2008 2:09 O6/p6 17) Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………………………………………22) Tanda Tangan ………….…….…..….. NPWP Bendaharawan : 5) 2...…1) KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………. …………………………………………. Nama Bendaharawan : ……………………………………………………………6) 3.. Fungsi/Sub Fungsi/Program: ………………………….…9) 3.. Unit Organisasi Eselon I : …………………………………………..13) C. Kementerian / Lembaga : ………………………………. Kegiatan / Sub Kegiatan : 6. Satuan Kerja : 4.. ………...4 DEPARTEMEN Untuk PENGEMBALIAN BELANJA KEUANGAN RI BANK PERSEPSI / (SSPB) DITJEN KANTOR POS DAN Nomor ………………………………2) PERBENDAHARAAN GIRO Tanggal …………..……………………………………….12) .LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR : PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA SURAT SETORAN Lembar . ……………………………………….21) 72912858..11) 5.16) Untuk Keperluan : Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian formulir SSPB pada halaman belakang lembar ini …………………………18)..…. Lokasi : …………..…. 1...……………………………… 23) Nama Terang.…………………3) KPPN …………..………………………………………………………4) A. MAP dan Uraian Penerimaan : …………………………….24) Page 5 of 6 ..15) : …………………………………………………………… ………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………7) B.……………8) 2. ……………………………………………………. ……………………………19) ……………………………………………………… ……20) NIP.…..10) …………. 1. Jumlah Setoran Dengan Huruf PERHATIAN : RP.

Satuan Kerja : 4. NPWP Bendaharawan : 5) 2..... Lokasi : …………. Nama Bendaharawan : ……………………………………………………………6) 3..……………8) 2.12) . Fungsi/Sub Fungsi/Program: ………………………….….…1) KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………... 1.11) 5..13) C. ……………………………………………………..doc 6/5/2008 2:09 O6/p6 17) Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………………………………………22) Tanda Tangan ………….16) Untuk Keperluan : Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian formulir SSPB pada halaman belakang lembar ini …………………………18)..…. MAP dan Uraian Penerimaan : …………………………….….. Kementerian / Lembaga : ………………………………. 1. ………………………………………….……………………………………….10) ………….…. Kegiatan / Sub Kegiatan : 6.…. ……….…………………3) KPPN …………. ……………………………19) ……………………………………………………… ……20) NIP.…9) 3. Jumlah Setoran Dengan Huruf PERHATIAN : RP..………………………………………………………4) A..LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR : PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA SURAT SETORAN DEPARTEMEN Lembar . Alamat : ……………………………………………………………7) B.24) Page 6 of 6 . ………………………………………..…….5 PENGEMBALIAN BELANJA KEUANGAN RI Untuk (SSPB) DITJEN WAJIB PUNGUT Nomor ………………………………2) PERBENDAHARAAN Tanggal ………….21) 72912858.…14) D....15) : …………………………………………………………… ………………………………………………………….……………………………… 23) Nama Terang...... Unit Organisasi Eselon I : ………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful