KOTA DEFOK

RUKUN WARGA RW 03
KELURAHAN MERUYUNG KECAMATAN LIMO KOTA DEPOK
Sekretarat : JI. H usman 1 RT 001/03 Kel. Meruyung Kec Limo Kota Depok
Telp :087886612009/08569260969

SURAT PERYATAAN PERTANGUNG JAWABAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :TASRONI

Alamat :JI. H Usman 1 RT 001/03 Kelurahan Meruyung Kecamatan Limo Kota Depok
Jabatan : Ketua RW 03 Kelurahan Meruyung

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya :

1. Dengan penuh rasa tanggung jawab, kamimenerima bantuan dana dari Pemerintah Kota Depok
berupa Uang Sebesar Rp. 15.000.000,
untuk pembelian Tenda, Kursi dan Sound System
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan,
penyalahgunaan dana kegiatan tersebut yaitu
pelaksanaan kegiatan tidak sesuai dengan ketentuan yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bersedia mengganti kerugian Negara yang dimaksud dengan menyetor ke Kas
Negara.
3. Untuk itu saya bersedia bertanggung jawab secara Hukum, apabila saya tidak sanggup
melaksanakan pada dictum Nomor 1 dan 2 diatas
Demikian surat peryataan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya dan sebagai bahan
pertimbangan lebih lanjut.

Depok, 29 September 2023

Yang Membuat Pernyataan
Ketua RW 03
Kelurahan Meruyung

METE!AOTA

KELUTERuyHMREbEPOK
KECAA5AKXOS309730
TASRONT