RUMAH SAKIT WIJAYA JL. Raya Menganti No.398, Wiyung — Surabaya Telp (031 )7523087 Fax (031)7525660 Rs. woave SURAT PERMOHONAN REKREDENSIAL ‘Nomor: 003/RSW/KomDik/VII1/2022 Kepada Yth, Direktur RS Wijaya Surabaya Jl. Raya Menganti No, 398 Wiyung-Surabaya Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama dr. Hesti Kartika Sari Jabatan Dokter Umum Dengan ini mengajukan permohonan rekredensial untuk mendapatkan rincian kewenangan Klinis di RS Wijaya Surabaya, JI. Raya Menganti No. 398 Wiyung-Surabaya, sesuai dengan kompetensi saya sebagai © Dokter Umum © Dokter Spesialis Sebagai bahan pertimbangan, bersamaan dengan ini saya lampirkan — Fotokopi Sertifikat Pelatihan dan Seminar (Terlampir) — Fotokopi Ijazah Terakhir (Terlampir) = Foto 3x4 1 lembar (Berwarna) Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan terima kasih Surabaya, 08 Agustus 2022 Pemohon, 0 (dr Hesti Kartika Safi) RUMAH SAKIT WIJAYA Jl. Raya Menganti Wiyung No. 398 Surabaya Telp. (031) 7523087-7528232RUMAH SAKIT WIJAYA JL. Raya Menganti No.398, Wiyung — Surabaya RS. whee Telp (031 )7523087 Fax (031)7525660 SURAT PERSETUJUAN REKREDENSIAL ‘Nomor: 003.1/RSW/KomDik/VIIU/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Aditya Ariditia, S.H. NIP NIP. 198011212011001 Jabatan Direktur RS Wijaya Surabaya Dengan ini menyetujui permohonan rekredensial kepada Nama : dr. Hesti Kartika Sari Jabatan Dokter Umum Mohon diproses sesuai dengan SPO Komite Medis. Surabaya, 08 Agustus 2022 Direktur RS Wijaya dr. Aditya Ariditia, SH. NIP. 198011212011001 RUMAH SAKIT WIJAYA JL. Raya Menganti Wiyung No. 398 Surabaya Telp. (031) 7523087-7528232IKEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Kategori Kewenangan berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter unum dalam pengelolaan pasien di RS WUAYA Surabaya DAFTAR PENYAKIT. Tenis Pel Diminta Rekomendasi Basic of Cardiovascular Basic of Respiratory ‘Basic of Gastrointestinal Basic of Nephro-urology. Basic of Hematolog) Basic of Immunology Basic of Genetics / newbom / chromosomal disorders Basic of Endocrine, metabolie disorders and nutrition ‘Basie of Central and peripheral neural system ‘Basic of Ear, nose and throat Basic of Eye Basie of Infectious and tropical medicine Basic of Neoplasm Basic of Psychiatry and mental health Basic of Musculoskeletal system Basic of Traumatology de deed ecls ek |e]¢ Basic of Reproduction system DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS Tenis Pelayanan : Diminta Rekomendasi Internal Medi Physical examination = General survey + Head and neck ~The spine ~ Thorax I General, including breast + External genitalia ~ Speculum examination ~ Bimanual examination = Rectal examination = Combined recto-vaginal septum AUISISF [oc] eleleffeieie| ‘Additional diagnostic examination‘Additional diagnostic for sub fertility ‘Therapy and prevention Contraception / sterilization Obstetry Sclection of high risk pregnancy Pregnancy ‘Normal delivery SY Ife} Puerperium. ‘Dermatology Diagnostic skill = Physical examination = Terminology of skin lesions + Additional examinations sass Therapy Prevention ‘Otolaryngology (ENT) Diagnostic skill ~ Ears, hearing, equilibrium ~ Nose, sinuses ~ Mouth, throat, speech, esophagus, neck Therapeutic skill ENT surgery Ophthalmology General ophthalmologic examination = Vision + Refraction + Visual fields ~ External inspection ~ Position of eyes ~ Pupils - Media + Fundi = _ Intraocular pressure Additional general ophthalmologic examination Special ophthaimologis examination Therapeutic skill Surgical therapy cele] Sdelddssi9995}9 | 5/4995 ‘General practice ~ skill list Bye Ear External and internal genitalia q‘Arm Leg ‘Skin, mucosa and subcutaneous tissue Laboratory investigation, blood qqsisy Sis Laboratory investigation, urine DAFTAR KETRAMPILAN UNIT TERTENTU. Sistim TRIAGE uw t Sistim Rujukan ‘Melakukan tindakan medis preventif, kuratif dan rehabilitatit ‘Melakukan edukasi dan konseling ‘Membuat diagnosis Klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau ‘mencegah keparahan dan atau kecacatan pada pasien Resusitasi jantung, paru pada keadaan gawat darurat v v uv Melakukan promosi kesehatan Vv v Vv J Pemasangan ETT ‘Pemasangan Ventilator C Menentukan rajukan tepat bagi penanganan pasien selanjutnya \ bila diperlukan dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia ‘Melaksanakan universal precaution oe ( “catatan : Rincian Kewenangan Klinis Dapat Dikurangi atau Ditambah Sesuai dengan White Paper Kolegiam Surabaya, & Agerks yeu Pemobon Sub Komite Kredensial dr Hesti Kart Sari dr. Irawan Sulistyono, Sp.PD. SIP ; 503.446/3743//IP.DU/436,7.2/2018 SIP : 503.445/02484/1/1P.DS/436,7,2/2021RUMAH SAKIT WIJAYA JL. Raya Menganti No.398, Wiyung ~ Surabaya pg Telp (031 )7523087 Fax (031)7525660 SURAT USULAN DAN REKOMENDASI DARI KOMITE MEDIK Nomor: 003.1/RSW/KomDik/UsRekom/VIII/2022 Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Wijaya Surabaya Di Tempat Menindaklanjuti surat dari Direktur Rumah Sakit Wijaya Surabaya perihal Rekredensial dokter umum, maka dengan ini Komite Medik merekomendasikan: Nama dr. Hesti Kartika Sari Jabatan + Dokter Umum Unit kerja: UGD Untuk diberikan Surat Penugasan Klinik dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana yang terdapat dalam lampiran surat ini. Demikian kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan kami ucapkan terima kasih Mengetahui, Surabaya, 8 Agustus 2022 Ketua Komite Medik Sub Komite Kredensial Medik, dr. Sugeng Supriyono, Sp.Rad. dr. Irawan Sulistyono, Sp.PD. RUMALH SAKIT WIJAYA Jl. Raya Menganti Wiyung No. 398 Surabaya Telp, (031) 7523087-7528232RUMAH SAKIT WIJAYA JL. Raya Menganti No.398, Wiyung — Surabaya a wnat Telp (031 )7523087 Fax (031)7525660 SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS NOMOR: 003.1/RSW/Dirut/SPKK/VII1/2022 Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama dr. Aditya Aridita, SH. Jabatan Direktur RS Wijaya Surabaya Dengan ini memberi Kewenangan Klinis berdasarkan Surat Usulan dan Rekomendasi dari Sub Komite Kredensial Medik Nomor.003.1/RSW/KomDik/UsReKom/VIIV/2022, sebagaimana tercantum dalam lampiran Clinical Privilege, kepada Nama dr. Hesti Kartika Sari Jabatan Dokter Umum Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan Clinical Privilege (Terlampir). Berlaku mulai 8 Agustus 2022 sampai dengan 25 Juli 2022 Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan. Surabaya, 08 Agustus 2022 Direktur RS Wijaya dr. Aditya Ariditia, SH, NIP. 198011212011001