Responden Nomor

Nama
Jenis Kelamin  Pria  Wanita
Umur
Pekerjaan
Jenis Kendaraan  Mobil /  Motor /  Sepeda /
Jumlah Penghuni
Jenis Kepemilikan  Milik / SHM  Milik / tidak SHM  Sewa

WC/Kamar mandi  ada /  tidak ada

Sumber air  ada /  tidak ada
Septic tank  ada  tidak ada
Listrik  ada /  tidak ada
Pertanyaan umum:

 Apa saja kegiatan sehari-hari (jika tidak ada pekerjaan/kerjaan harian/selain bekerja)?
 Seberapa sering pergi ke pusat kota (Tangerang Kota)? Menggunakan transportasi apa?
 Apa alas an mencuci di kali?
 Apakah ingin memiliki km/wc pribadi?
 Apakah ingin memiliki motor/mobil?
 Apakah ingin pindah dari sini? (ke kota tangerang, misalnya)
 Menurut anda, apakah Teluknaga sudah memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari?