DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN WONOSOBO
KELURAHAN SURENGEDE

1. Nama : Mustika Khayati

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/ Usia : Wonosobo, 23 November 1991/ 31 Tahun
4. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
5. Alamat : Lobang 02/03 Surengede Kejajar Wonosobo
6. Status Perkawinan : a. Belum/ Sudah/ Pernah Kawin
b. Nama Istri/ Suami :
c. Jumlah Anak :
7. Riwayat Pendidikan :
a. SMA NU Kejajar (2009 – 2011 )
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :
- Pengawas TPS – Bawaslu ( - )
b. Non Kepemiluan :
- Penjual pada pedagang (2021 – Sekarang)
9. Karya Tulis/ Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :
10. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

1 Karang Taruna Anggota 2018 – 2020
2 Fatayat NU Bendahara 2021 – Sekarang

11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………....

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS

11 Desember 2023
Yang Membuat
 ( Mustika Khayati )

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mustika Khayati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Wonosobo, 23 November 1991/ 31 Tahun
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Alamat : Lobang 02/03 Surengede Kejajar Wonosobo
Surengede, Kec. Kejajar, Kab. Wonosobo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Wonosobo
Kelurahan Surengede :
1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undanga Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
2) Tidak menjadi anggota Partai Politik.
3) Sehat Rohani.
4) Bebas dari penyalahgunaan narkotika.
5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
6) Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.
7) Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 6 (lima)
tahun terakhir.
8) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu.
9) Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas).
10) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung, dan
11) Mampun mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS.
Surengede, 11 Desember 2023
Yang Membuat Pernyataan
 ( Mustika Khayati )

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN WONOSOBO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mustika Khayati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Wonosobo, 23 November 1991/ 31 Tahun

Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja

Alamat : Lobang 02/03 Surengede Kejajar Wonosobo

Surengede, Kec. Kejajar, Kab. Wonosobo

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan Surengede
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Wonosobo
Nomor …………. Tanggal ………………………

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

pasal 27 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Surengede, 11 Desember 2023

Pendaftar

( Mustika Khayati )