PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan FlamboyanNo. 40 Telp. (0366) 21172 Fax. (0366) 21371. SEMARAPURA ‘Nomor : 445.05/BN2.029/CM Yang bertanda tangan di bawal: ini mencrangkan bahwa : Nama : dt. I Gusti Ayu Agung Mirah, M.Biomed, SpkJ ‘SIP : 440/354/SIPD/KPPT/2016 Jabatan : Psikiater Instansi~ : RSUD Kab Klungkung Telah tite sneriksaan fs dan tat si at tangeat Ava ulus Saha Bulan, be Tabun .. +, a yevtou, Mal ih (dengan huni) Terhadap Nama tuenen owareteni ‘Tempat / tanggal labir ae Faub, 7p Obfober (9c Pekerjaan pr Pentre ‘Status pernikahan Few A ‘Alemat fee tata, yfasn Pegubuten, Bese Pept beetern Hasil pomeriksaan pada saat ini ditesmalcen / tidak ditemukan adanya tanda dan gejala pemakaian narkoba yang nyata dan dinyatakan bebas / dak bebas narkoba (hasil Laboratorium teriampir ) Seat Keeney me nak ia ix ibwa deogmysebenarnya untuk kepertuan OW -[r26rz ERIN, % Kompetens uatuk dsidangksn, kuti dengan saan Proses peradilan . Calon Pegawai / Karyawan Calon anggota Legeslatif / Eksekutif (yen eae weet Peek. aeyrPEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG 7 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK {/ In, Flamboyan No. 40 Semarepura Klungkung Telp. (0366) 21172 ext. 502-503 Ey KMERIKSAAN NARKOTIKA 1D = 21122311 TANGGAL = 21-Des-23 om = 315420 NAMA NI WAYAN MAWARDANI ALAMAT = BR. BATANG DUSUN PEJUKUTAN DESA PEJUKUTAN KECAMATAN NUSA PENIDA KOTA/KECAMATAN = KLUNGKUNG vuMuR = 28 TAHUN ASA KELAMIN, = PEREMPUAN, STATUS ‘AP DOKTER = Mirah, I Gusti Ayu Agung, dr, Sp. KO Penanggung Jawa Hasil Laboratorium = dr. 1 Komang Pamwata, Sp. PK (K) / dr. Ni Komang Krisnawatt, Sp.PK 1 1 PARAMETER | HASIL | NILAI NORMAL | KESIMPULAN ! i i i i i i i i i i i i i i OPIATE NEGATIF NEGATIF NORMAL i i i i i i io moe i pee aa i i : : i AMPHETAMIN, NEGATIF ——NEGATIF NORMAL, i i i i i Lewes et bed --i i i i aus NesaiE NEGATE Noa | selene ain KESIMPULAN : Pada saat ini pasien tidak menggunakan obat jenis opiate, amphetamine dan canabis LCATATAN | — £ Valiator / 203 § \G % A MBOIED,§ dr. Ni Komang Krisnawati. Sp. PK