SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Pekerjaan Bapak : ……………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………
Orang tua dari
Nama : ……………………………………………………………
Nomor SNMPTN/
SBMPTN/Mandiri : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………

Menerangkan bahwa :
1. Penghasilan per bulan yang diperoleh dari pekerjaan yang kami miliki adalah :
a. Bapak (Suami) Gaji : Rp……………………………
Penghasilan Lain : Rp …………………………,,..
b. Ibu (Istri) Gaji : Rp …………………………….
Penghasilan Lain : Rp …………………………….
Total Penghasilan (a+b) : Rp …………………………….
2. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan yang kami peroleh dari pekerjaan yang
kami cantumkan pada lembar biodata proses registrasi anak kami sebagai calon
mahasiswa Universitas Negeri Medan.
3. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika
dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Universitas Negeri Medan.

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
proses registrasi calon mahasiswa baru Universitas Negeri Medan.

……….., April 20..

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10000

(…………………………………...)