Kpps Wahyu Apriliana
Kpps Wahyu Apriliana
Keterangan:
*) Semua Dokument rangkap 2 (1 ash dan 1 copy)
**) Jika nama dan identitas digunakan oleh parpol tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.
TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN ADHOC PEMILU TAHUN 2024
NO. PENDAFTARAN:
DOKUMEN PERSYARATAN
1 Surat Pendaftaran Ditandatangani ( )
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( )
3. Fotokopi ljazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau ljazah Terakhir ( )
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai RP. 10.000,- ( )
(sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang dikeluarkan oleh Puskemas, Rumah Sakit, ( )
atau Klini yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan Tekanan Darah, Gula
Darah, dan Kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup ( )
7. Pas Foto Berwama 4x6 ( )
8. Surat Keterangan dani Partai Politik yang bersangkutan bagi calon yang paling ( )
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik* (hanya diperuntukan
bagi yang pernah menjadi anggota Partai Politik)
Saya menyatakan bahwa data dini dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan sebagai
persyaratan aministrasi seleksi Badan Adhoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa
seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU
At7P1L(An1 - )
spansaimseifis-
Aim
rij. :111LANNITIONniva
lemompomm *lagoon
WSW%
11414DA flitilDIIDUK
IK INDONESIA
•
•
IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
smioN11
1. DISAS
PENDIDI'K
OR
s pRAC
V S.Pd
........ ..... .
.....
liaL-1.7.• 14v oNn
•
199102 I 00(
e•—•
DN-03 Mk/06 0075073
Peraiwart Kepala eadan Peng:Arta:1 dan Pengembangan
NO0104 . 415711-1/EP/2016 Tanggal 29 Moroi 2016
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
Tahun Pelajaran 2015/2016
PRACiltrZ r i
Peserta didik dinyatakan lulus dani Siouan Pendidikan setelah memenuhi kriteria : a. menyelesaik.an seluruh 1/rograrri pcmhelajaran:
b. memperoleh rulai sikap/perilaku minimal balk; c. lulus lijian SiM/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 241
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
gt TE
0143AAKX766075649
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN PRACIMANTORO
DESA PRACIMANTORO
17,1A4 M FAQ/NA
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRACIMANTORO 1
Alamat • JI Raya Praci-Wonogiri Km.0,5 Telp.0273461415
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan :162 Cm
Golongan Darah : Tdk Th
Tekanan Darah : 110170 mmhg
C/P
Tes ishihara Buta Wama/ Tidak
Disabilitas : Ya/ Tidak Ket :
.,-- ----
/I.
*Surat keterangan sehat berlaku sarnuai 19 Januan 2024 14
▪ ▪ono id 20 Des tier 23
Dokter P i sa
* MISS
I ,-'7
k-4
0 KM
02