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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de las taquiarritmias en Urgencias


A.I. Castuera Gil, J. Fernndez Herranz, J.A. Nuevo Gonzlez y J.A. Andueza Lillo
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
Se entiende por taquiarritmias las entidades cardiacas con alteracin del ritmo que presentan una frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto (lpm). Este tipo de patologa constituye un gran problema en los Servicios de Urgencias (SU) por la alta frecuencia de presentacin. Independientemente del tipo de arritmia que presente el paciente, en los SU se debe valorar de rutina algunos hechos fundamentales que nos sirven a la hora de tomar una actitud teraputica, como son: 1. Estabilidad hemodinmica. Definida como un buen nivel de conciencia, cifras de tensin arterial (TA) por encima de 90/50 mm Hg, buen patrn respiratorio, que no existan datos de shock, angina o edema agudo de pulmn causados por la propia arritmia. 2. Existencia de cardiopata estructural. Presencia de cardiopata estructural previa, valvulopata, toma de frmacos causantes de la propia arritmia o enfermedades subyacentes (disnea, tromboembolismo pulmonar [TEP], fiebre, consumo de txicos, etc.). 3. Historia clnica y exploracin fsica. Si el proceso es agudo o crnico, episodios previos, as como signos que nos puedan hacer sospechar una cardiopata estructural como la existencia de soplos, broncoespasmo, taquipnea, etc. que nos ayude a la hora de iniciar el tratamiento. Si el paciente presenta estabilidad hemodinmica, se comenzar con monitorizacin, medida de la TAl, saturacin de oxgeno, realizacin de electrocardiograma de 12 derivaciones, as como canalizacin de la va venosa. Se solicitar de forma urgente una analtica con bsqueda entre otras alteraciones de hipoxemia, alteracin del equilibrio cido-base y alteraciones inicas como desencadenantes de la arritmia. Las taquiarritmias pueden estar desencadenadas por enfermedades subyacentes, por lo que en el SU el primer paso a dar ir dirigido al descubrimiento y tratamiento de los desencadenantes y de la comorbilidad asociada.

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Tratamiento de las taquiarritmias de QRS estrecho


Este grupo es el ms prevalente en la prctica diaria en los SU. Aunque son un grupo heterogneo, las medidas generales a tomar en todas ellas son las mismas1: si inexiste estabilidad hemodinmica estar indicada la sedacin con cardioversin elctrica (CVE) sincronizada. En cuanto a la seguridad del paciente siempre adoptaremos la opcin teraputica ms segura para l2 (figs. 1 y 2).

Taquicardia auricular Si es unifocal, hay que tratar la causa que ha desencadenado la taquicardia, si no hay respuesta se puede intentar un tratamiento con adenosina o activador tisular del plasmingeno (ATP), bloqueadores beta adrenrgicos (BB) o calcioantagonistas no dihidropiridnicos intravenosos. Taquicardia intranodal por reentrada Es la ms frecuente de su grupo. Intentar como primera opcin maniobras vagales y masaje del seno carotdeo (MSC), en segundo lugar bloqueo del nodo AV con adenosina o ATP (contraindicado si existe broncoespasmo), si no hay respuesta intentar con BB o calcioatagonistas no dihidropiridnicos. Taquicardia aurculo-ventricular por reentrada ortodrmica El tratamiento es idntico al de la taquicardia intranodal por reentrada (TRIN).
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Taquicardias de QRS estrecho regulares


Taquicardia sinusal El tratamiento ser el de la causa desencadenante: fiebre, dolor, ansiedad, etc.

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URGENCIAS (I) Evaluacin inicial: Paciente estable o inestable ECG de 12 derivaciones Inestable Cardioversin

Taquicardias de QRS estrecho

Estable

Analizar ECG y veri car ritmo

Ritmo IRREGULAR

Ritmo REGULAR

P ausentes

P diferentes morfologas

N P > QRS

N P = N QRS

P no visible

Fibrilacin auricular

Taquicardia auricular multifocal

Frecuencia auricular > 250 + ondas F Flter auricular

Frecuencia auricular < 250 + ondas P Taquicardia auricular monomorfa Revertir: MSC o ADP Si no, control de frecuencia

Taquicardia sinusal

TRIN ortodrmica (Fc < 250)

(Ver tratamiento espec co)

Tratar factores precipitantes (95% asociada a descompensacin ICC/EPOC) Magnesio Verapamil Diltiazem

Valorar causa

RS

MSC ADP: 6-12-12 mg iv ATP: 10-20-30 mg iv

(Ver tratamiento espec co)

Verapamil Diltiazem Atenolol

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Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento de las taquicardias de QRS estrecho.

ADP: adenosina difosfato; ATP: adenosina trifosfato; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; iv: intravenoso; TRIN: taquicardia por reentrada intranodal.

Taquicardia aurculo-ventricular por reentrada antidrmica A veces es indistinguible la de taquicardia ventricular (TV) (conduce por va accesoria). En su tratamiento hay que evitar el verapamilo. Son eficaces frmacos como flecainida, propafenona o procainamida. Flter auricular Se distinguen dos tipos3: el tpico donde las ondas F (en dientes de sierra) son negativas en las derivaciones inferiores: II, III, aVF y el atpico en el que las ondas F son positivas en dichas derivaciones. El tratamiento es superponible al tratamiento de la fibrilacin auricular (FA), si bien suele ser ms resistente a los frmacos antiarrtmicos (FAA), por lo que lo ms efectivo para restaurar el ritmo sinusal en el flter es la
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CVE. Aunque el riesgo de tromboembolismo arterial es ms bajo que en la FA, sin embargo comparten las recomendaciones de tromboprofilaxis.

Taquicardias de QRS estrecho irregulares2


Flter auricular de conduccin variable Es idntico a lo ya expuesto anteriormente. Taquicardia auricular multifocal Suele deberse a causas como hipoxemia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) agudizada y alteraciones electrolticas, en gran parte de los casos responde a sulfato magnsico, verapamil o metoprolol (contraindicado si existe

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS TAQUIARRITMIAS EN URGENCIAS Fibrilacin auricular Flter auricular

Tratamiento igual a FA Compromiso hemodinmico Estabilidad hemodinmica y FC > 120 lpm Responde mal a la conversin farmacolgica, aunque un pequeo porcentaje responden a frmacos del grupo Ic (fleca y propa) y la (procainamida), no recomendamos si existe cardiopata estructural Control de la FC con digoxina, bloqueadores beta y calcioantagonistas Anticoagulacin igual a FA Anticoagulacin En FA crnica y paroxstica FA reumtica > 75 aos, DM, HTA Disfuncin VI Antecedentes de ACVA, AIT En cardioversin: 3 semanas antes y 4 despus < 48 horas. Y cardioversin: 4 semanas despus

CVE < 48 horas > 48 horas

Revertir ritmo sinusal

Control de frecuencia

Presencia de cardiopata previa

S Amiodarona CVE

No Antiarrtmicos grupo Ic: Flecainida Propafeona Si no hay respuesta en 24 h, valorar CVE

Digoxina: Si ICC aguda Calcioantagonistas: no en ICC aguda Bloqueadores beta: no en EPOC Dronedarona

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Fig. 2.

Algoritmo de tratamiento de la fibrilacin auricular y flter auricular.

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AIT: accidente isqumico transitorio; CVE: cardioversin elctrica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardiaca; HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.

broncoespasmo) adems de tratar el factor desencadenante. No suele responder a la CVE. Fibrilacin auricular Es la arritmia ms frecuente tanto en la poblacin general en la que alcanza un 2% de prevalencia como en los SU donde supone el 3% de las Urgencias mdicas generales3 (fig. 3). Las consideraciones a tener en cuenta en pacientes con FA son: restaurar el ritmo sinusal, control de la frecuencia cardiaca y profilaxis de la tromboembolia. Tratamiento en Urgencias para restaurar el ritmo sinusal. 1. Si existe inestabilidad hemodinmica est indicada la CVE. 2. Cuando presenta estabilidad hemodinmica: si la FA es de reciente comienzo (menos de 48 horas) y no hay datos de cardiopata estructural usaremos frmacos como flecainida, propafenona o ibutilida; si tenemos constancia de cardiopata estructural emplearemos amiodarona (tabla 1). Tratamiento en Urgencias para el control de la frecuencia. Cuando se trata de un primer episodio de FA de ms de 48 horas de evolucin y de FA permanente con FC elevadas que se acompaen de sintomatologa, se debe intentar con-

seguir una FC de 60-80 lpm en reposo y una FC de 90-115 lpm con el ejercicio. Los frmacos utilizados son: BB, calcioantagonistas no dihidropiridnicos, digitlicos, amiodarona o dronedarona (nuevo frmaco que reduce la frecuencia cardiaca en las recurrencias de la FA). A veces es necesaria la combinacin de varios de ellos para el control de la frecuencia cardiaca (tabla 2). Profilaxis de la tromboembolia. La FA est asociada a una tasa elevada de muerte, ictus cerebral y otros eventos tromboemblicos. Slo el tratamiento antitrombtico ha conseguido reducir la mortalidad asociada a la FA4. El tratamiento anticoagulante se realiza en la mayor parte de los casos con antagonistas de la vitamina K, con una dosificacin para mantener el cociente normalizado internacional (INR) entre 2-3. Debe valorarse el riesgo/beneficio en cada paciente de forma individual. Se recomienda aplicar la escala CHADS2 adecuada en la evaluacin inicial del riesgo de ictus en la FA no asociada a valvulopata3 (fig. 4). A fin de obtener una evaluacin ms completa del riesgo de eventos tromboemblicos en pacientes con CHADS2 entre 0 y 1 es til la aplicacin de la escala CHA2DS2-VASsc (tabla 3).
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URGENCIAS (I)

Episodio de fibrilacin auricular diagnosticado por primera vez


Paroxstica (< 48 horas) Persistente (< 7 das o requiere c.v.) Persistente (larga duracin > 1 ao)

Permanente

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Fig. 3.

Clasificacin actual de la fibrilacin auricular.

c.v.: cardioversin.

Puntuacin CHADS2 2a
No S

Edad 75 aos

No

ACO

2 factores de riesgob

No

1 factor de riesgob

Nada

No

ACO o AAS

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Fig. 4.
a b

Indicaciones de tratamiento anticoagulante segn las guas de 2010.

Insuficiencia cardiaca 75 aos. Diabetes mellitus. Accidente cerebrovascular agudo/accidente isqumico transitorio. 65-74 aos. Sexo femenino. Enfermedad vascular. AAS: cido acetilsaliclico; ACO: acetilcolina.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS TAQUIARRITMIAS EN URGENCIAS

Taquicardias de QRS ancho


Inestabilidad hemodinmica ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo Estabilidad hemodinmica

CVE RCP

Arrtmico

Rtmico

TV polimorfa Torsade de Pointes

FA con conduccin aberrante

TV monomorfa (80% casos)

TSV con conduccin aberrante

Sulfato de magnesio Sin respuesta Lidocana Sin respuesta CVE

Ver tratamiento espec co

Procainamida Amiodarona: si IAM o DVI Lidocaina: si IAM Sin respuesta CVE

Ver tratamiento espec co

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Fig. 5.

Algoritmo de tratamiento de las taquiarritmias de QRS ancho.

CVE: cardioversin elctrica; DVI: disfuncin ventricular izquierda; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; IAM: infarto agudo de miocardio; RCP: reanimacin cardiopulmonar; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

TABLA 1

Frmacos que producen cardioversin


Frmaco Amiodarona Flecainida Propafenona Ibutilide
i.v.: intravenoso; v.o.: va oral.

Dosis 5 mg/kg/30 minutos i.v. 2 mg/kg/10 minutos i.v. 200-300 mg v.o. 2 mg/kg/10 minutos i.v. 450-600 mg v.o. 1 mg i.v./10 minutos

Dosis de mantenimiento 50 mg/hora/24 horas i.v.

Riesgos Flebitis, hipotensin, tiempo de latencia largo Contraindicado si existe cardiopata, puede alargar QT y QRS Contraindicado si existe cardiopata, puede alargar QT y QRS

1 mg. i.v. despus de otros 10 minutos

Puede alargar el QT o producir torsades de Pointes

Tratamiento de las taquiarritmias de QRS ancho


En la prctica diaria del SU, la mayora de las taquicardias de QRS ancho regulares son TV1-5 (fig. 5).

Rtmicas
Ante todo paciente con este tipo de arritmias, se debe proceder a su monitorizacin y control de la TA, as como a obtener de forma rpida acceso venoso, oxigenoterapia y tener preparado el desfibrilador.
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URGENCIAS (I)
TABLA 2

Frmacos que controlan la frecuencia cardiaca


Frmaco Atenolol Bisoprolol Metoprolol Carvedilol Propanolol Esmolol Digoxina Verapamilo Diltiacem Amiodarona Dronedarona (no en FA permanente) Dosis inicial i.v. 2,5-5 mg No disponible 2,5-5 mg No disponible 1 mg 10 mg 0,5-1,5 mg 5 mg 25 mg/kg 2-5 minuto Repetir a 35 mg/kg 2-5 minutos 5 mg/kg 30 minutos 50 mg/horas en 24 horas No disponible 400 mg cada 12 horas 100-200 mg/da Dosis de mantenimiento oral 25-100 mg/da 2,5-10 mg/da 100-200 mg/da 3.125-25 mg cada 12 horas 10-40 mg/da No disponible 0,125-0,5 mg/da 40-360 mg/da 60-360 mg/da

Arrtmicas
Mismas indicaciones que para las rtmicas. Fibrilacin auricular con preexcitacin Usar procainamida o frmacos del grupo Ic. No usar lidocana, antagonistas del calcio no dihidropiridnicos, digoxina, ni amiodarona intravenosa. Fibrilacin auricular con bloqueo de rama Est indicado el tratamiento de la FA ya comentado. Taquicardia ventricular polimrfica Presenta peor tolerancia clnica que la monomrfica, puede degenerar en FV con mayor facilidad, parada cardiorrespiratoria y muerte sbita. Dentro de este tipo, la de mayor relevancia clnica es la torsades de Pointes o taquicardia helicoidal. Suele aparecer en el contexto del sndrome QT largo congnito o adquirido. El tratamiento consiste en eliminar las posibles causas que lo provocan, administrar sulfato magnsico (2 g en bolo en 2-3 minutos). Si hay inestabilidad hemodinmica se debe valorar la cardioversin elctrica (CVE). En caso de que sea congnita se proceder a la colocacin de un marcapasos trascutneo6.

TABLA 3

Escala CHA2DS2-VAS
Categora de riesgo 1 factor de riesgo mayor 2 factor de riesgo no mayor clnicamente relevante 1 factor de riesgo no mayor clnicamente relevante Sin factores de riesgo CHA2DS2-VASc 2 2 1 0 Tratamiento recomendado Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales o AAS (preferible ACO) 100 a 300 mg da de AAS o nada (preferiblemente nada)

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Martn Martnez A, del Arco Galn C, Arribas Ynsaurriaga F. Tratado de Medicina de Urgencias. 1 ed. Madrid: Ergn; 2011. 2. J, Marn E, Medina O, Peinado R, Prez et al.Almendralprctica clnica de la Sociedad Espaola deL, Ruiz R, Guas de Cardiolo3. P, Lip U, Savelieva Ernst S, et al.Camm AJ, Kirchhof para elG, Schotten la FibrilacinI,Auricular Grupo de Trabajo Manejo de de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), desarrollado con la contribucin especial del European Heart Rhythm Association (EHRA), aprobado por European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):e1-83. 4. Lip GY, Frison L, Halperin J, Lane D. Identifying patients at risk of stroke despite anticoagulation. Stroke. En prensa 2010. 5. Zipes DP, Camm AJ, Borggrfe M, Buxton AE, Chaltman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary. Eur Heart J. 2006;27: 2099-140. 6. Muoz J. Sndrome de QT largo y torsades de Pointes. Emergencias. 2004;16:85-92. ga en arritmias cardiacas. Rev Esp Cardiol. 2001;54:307-67.

AAS: cido acetilsaliclico; ACO: acetilcolina. Considerando factor de riesgo mayor: ictus previo, accidente isqumico transitorio (AIT), mayor de 75 aos o embolia sistmica. Considerando factor no mayor: FEVI < 35%, diabetes, sexo femenino, 65-74 aos, enfermedad vascular, hipertensin arterial, insufiencia cardiaca.

Taquicardia ventricular monomrfica sostenida Si existe inestabilidad hemodinmica se proceder a realizar CVE sincronizada (50J pueden ser suficientes). Si existen dudas se puede intentar con adenosina y si no se modifica estaremos ante una TV; estn contraindicados en este caso verapamilo y diltiacem. Dentro de los FAA el ms seguro es la procainamida; otra opcin teraputica es la amiodarona, aunque menos eficaz. Si est dentro de la segunda fase tras un infarto agudo de miocardio (IAM) se puede administrar lidocana. Evitar el uso de varios FAA. Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente o dependiente de frecuencia Proceder igual que en los casos de TSV de QRS estrecho.

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