‘inn Fare a 0n0200116 INDONESIA tnd oe es ond Tuan 383 F715 Sng To, frne: C24 2OROD e004 ny SOLUS! BANGUN ‘SEITEN INDONESIA GRU l LEMBAR PEMERIKSAAN KESEHATAN PEKERJA Seman eran choco tps tae me wr Ya Seam seat Orgs Sera PT Sa Bangun novela Pat Taban Nama Nomar 1D Pri gona tosogten ka btn mem Nomor KTP “Tanga! pemerikssan 352% 0601077 Qoob + Dusus Grondong bede ww. ers ao 2 Law — La Alamat Lokasi Pemeriksaan Umur Jenis Ketamin Kesadaran Tinggi Badan 77 Berat Badan: 7O, Kelenjar loher Kel. Thyroid Mulut Tenggorokan Gigi + Karies Kalkulusiradix : Sistem Tekanan Darah Kardiovaskuler Frekuensi nadi rama nadt Volume nadi La . ‘Bunyi jantung Iktus cordis Heath Cave Center -OHS Dopartemen PT. Solusi Bangun Indonesia ‘s 4 Raya Nerogong Kim. 74, Apakah merokok + 6 hee foe (ares Bla Ya, Berapa batang per hari? 5. Apakah mengkonsumsi alkohol Ya fiaay Bila Ya, berapa jumlahnya per hai ? 6, Apakah rutin mengkonsumsi obat/ vitamin / suplemen hingga saat ini ? Ya non Bila Ya, Sebutkan Yal (gk 7. Apakah pernah mengalami nyeri dada 1 tahun terakhir Bila ya, kapan dan obat apa yang dikonsumsi Yal fii . Apakah Sering mengalami pusing | Sakit Kepala 7 Bila ya, Jelaskan ken ‘Stempel Klinik / Rumah Sakit / Stompel Dokter "sara parva rangi Kejang Kjang dan aa SPST? va 10, Apakah anda mers inayat iabetes atau gla - ejlanya? val M1. ‘Apakah anda menderita ASMA ?- vai food 12. ‘Apakah ada perasaan ketakutan bia berada di ketinagian ? ‘Ya Tidal 12. Apa da pease taka bia brad ding sem up dan Sa ? ea 14: Apaka nmi aya vero 8 ts? vais angen saya mensan ton maeaatapaendl alas seca roe x lal rote oe protest edoklran ama DokterPomorksa | | ; Tanda tangan dan e _ 193s Klinik PT. Solus! Bangun Indonesia. ‘Bagian Ini dlisi oleh kontraktor dan diveritikas} pet amar 19 Ver. 42 Heath Care Canter - OF ~OHS Deparemen wet PT Sols! Bangun ‘Sous! Sangun donee aut219 33 “A. Raya Narogong Kn 7