SURAT KUASA

Nomor : 001/KUA/XII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama : Dhea Tri Salsabila
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Banjarmasin, 14 Juni 2004
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Perumbum Kastri Blok A No.13
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Achmad Farhan Dwi Saputra
Jenis Kelamin :Laki - laki
TTL : Banjarmasin, 12 Desember 2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Kitchen Crew
Alamat : Komp Antasari Bintang Residense Blok J No.34
Untuk dan atas nama saya bertindak sebagai kuasa saya dalam hal ini untuk dan atas nama
saya :
1. Mendaftarkan gugatan cerai di Pengadilan Agama Banjarmasin.
2. Melakukan segala tindakan hukum yang diperlukan dalam rangka pendaftaran gugatan cerai
tersebut, termasuk tetapi tidak terbatas pada:

● Mengajukan permohonan penundaan sidang;

● Mengajukan permohonan mediasi;

● Mengajukan permohonan dispensasi;

● Mengajukan permohonan adopsi;

● Mengajukan permohonan perubahan nama;

● Mengajukan permohonan perubahan agama;

● Mengajukan permohonan ganti nama;

● Mengajukan permohonan penetapan ahli waris;

● Mengajukan permohonan izin perkawinan;

● Mengajukan permohonan izin cerai;

 ● Mengajukan permohonan izin menikah;

● Mengajukan permohonan izin poligami;

● Mengajukan permohonan izin nikah di luar pengadilan;

● Mengajukan permohonan izin perceraian di luar pengadilan;

● Mengajukan permohonan izin perubahan status perkawinan;

● Mengajukan permohonan izin adopsi anak;

● Mengajukan permohonan izin perubahan nama anak;

● Mengajukan permohonan izin perubahan agama anak;

● Mengajukan permohonan penetapan ahli waris anak;

● Mengajukan permohonan izin perkawinan anak;

● Mengajukan permohonan izin cerai anak;

● Mengajukan permohonan izin menikah anak;

● Mengajukan permohonan izin poligami anak;

● Mengajukan permohonan izin nikah di luar pengadilan anak;

● Mengajukan permohonan izin perceraian di luar pengadilan anak;

● Mengajukan permohonan izin perubahan status perkawinan anak;

3. Melakukan segala tindakan hukum lainnya yang diperlukan dalam rangka penyelesaian gugatan
cerai tersebut.

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi, artinya penerima kuasa dapat memberikan kuasa
kepada orang lain untuk bertindak atas nama pemberi kuasa.
Kuasa ini berlaku selama proses penyelesaian gugatan cerai berlangsung, dan dapat
diperpanjang dengan persetujuan kedua belah pihak.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 20 Desember 2023

Dhea Tri Salsabila Achmad Farhan Dwi Saputra