PANWASLU KECAMATAN BULAKAMBA

PENGUMUMAN
HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA SE KECAMATAN BULAKAMBA
Nomor : 25/KP.01.00/K.JT-06.04/01/2024

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017 sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 tahun 2023 tentang Pemilihan Umum dan
Perbawaslu No 19 Tahun 2017 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Perbawaslu No 4
Tahun 2022 tentang Perubahan Ketiga Atas Perbawaslu No 19 Tahun 2017 Tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antarwaktu Bawaslu Provinsi,
Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara,
setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan
calon Pengawas TPS dari Kelurahan/Desa se Kecamatan Bulakamba, bersama ini kami
Panwaslu Kecamatan Bulakamba mengumumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa se Kecamatan Bulakamba yang lolos seleksi administrasi untuk selanjutnya
mengikuti wawancara sebagaimana terlampir.
Masyarakat dapat memberikan tanggapan dan masukan terhadap Calon Anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa Se Kecamatan Bulakamba yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan Bulakamba (Identitas pelapor akan dirahasiakan) melalui surat (formulir terlampir)
dengan alamat https://bit.ly/3NY3pyi email panwascam06bulakamba@gmail.com
09/Januari/2024

PANWASLU KECAMATAN BULAKAMBA

KELURAHAN/DESA SE KECAMATAN BULAKAMBA

(KETUA)

(ALI FUAD)
LAMPIRAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA SE KECAMATAN BULAKAMBA

Jadwal Wawancara
Hari/tanggal : Hari Kamis, Tanggal 11 Januari 2024
Waktu : Pukul. 10.00 s.d 17.00 WIB
Lokasi : Aula Kantor Kecamatan Bulakamba atau Kantor Sekretariat Panwascam
Bulakamba

NO KELURAHAN / DESA NAMA NO. TPS

1 DESA BANGSRI NUR ASIYAH 1

SITI ANISAH 2
TAFRIKHA 3
MUHAMMAD 4
KITFIRUL AZIS 5
NUR HENDRIYONO 6
MARLINA 7
DIAN ANGGRAENI 8
MUHAMAD YANUAR ISNAN 9
MIFTAKHUL JANAH 10
EKA ARDIYANTO 11
ANISAH FAUZIAH 12
MUKHAMAD ZIDNI ILMAN 13
SITI NURKHOLIFAH 14
EEN TRIANA WULANDARI 15
SUNADI 16
FAKHROJI 17
AKHMAD TAUFIK HIDAYATULLAH 18
NUR JANAH 19
MUHAMMAD DAMIRIN 20
WILDAN 21
AKHMAD WAHYUDIN 22
ANGGI WIDY ASTUTI 23
HIMMATUL ULYA 24
ATIYATUL FITRIYAH 25
MOCH. FAHMI SIDDIQ 26
HISYAM MUHTADI 27
H. MASKURI 28
SYAEFUDIN 29
TATIK ANDRIYANI 30
WAKHFIUDIN 31
M. KHUMAEDI ABDULAH 32
WARWATI 33
 DEVI FERDIAN SUSANTO 34
HARI SUGIANTO 35
NAELATUS SA'ADAH 36
AKHMAD SABIQIN 37
TRIYANTO 38
FUJI FEBRIYANTI 39
ALI MARZUKI 40
PUTRI NABILA WILDAYANTI 41
MOHAMAD SARIDIN 42
ASEP HERIYANTO 43
MA'ARIFUL BADRI 44
SYAMSUL FADILAH 45
JUNAEDI ABDILLAH 46
KHOERON AMRULLOH 47
AGUS ROFIUDIN 48
ALI RUSBAD 49
DARTO 50
HERI KURNIYANTO 51
MUHAMMAD SYAHRULLOH 52
ABDULLOH 53
2 DESA BULAKAMBA NUR JUMA'ANAH 1
AKHMAD JAMRONI AJI 2
M. BILY YASIR AL HAQ 3
M. AUFA HABIBY 3
TITIS WAHYU PAMUNGKAS 4
BRAMANTIO 5
BUDI WAHYUWONO 6
BAHTIAR ALIF 7
NUR ALIFAH TAMAMAH 8
ARJUN SAMURYA 9
WANTI 10
NUR KHOLIS 11
FACHRUL ANWAR 12
SYAIFUL ANWAR 13
BAYU SATRIA ENDINATA 14
ALI MARTOPO 15
TIAR WILDAN 16
BUDI SANTOSO 17
YULIANTO 18
3 DESA BANJARATMA FARIZ ALBBIRR 01
KUMALASARI 02
WIRYONO 03
BUDIARTO 04
RETNO KUSUMANINGRUM 04
SUTINI 05
PUTRI FITRIA DEVI 06
ANNISSA ATUSSHOLIHA 07
 NANANG WIHARTO 08
UTAMI RORO SUNDARI 09
MOCHAMAD ADHE PAMUNGKAS 10
SILFI FITRIYANI 11
IKA ROSIANA 12
ANDIS ZULFI MAULANA 13
DJENURI 14
MOHAMAD ALI NUR SYAHIDIN 14
SINTA APRILIANA 15
TANURI 16
WIGI LIDIYARSO 17
DIAN YULIAWATI 18
SUTARMAN 19
AZIZ ISKANDAR 20
YUDI SETIAWAN 21
ELIZA ROSALINA 21
SULASTRI 22
ADE PRAYOGA 23
WAHYUDI 24
SAEFUL ROHMAN 25
DIAN IKA APRILIA 26
RIKI YOGI YUSNANTO 27
INDAH RAFIANA 28
4 DESA BULAKPAREN LUTHFIAH AZMI 1
ANDANG DWIJO LEGOWO 2
ALFAN BAHTIAR PRANOTO 3
LARAS ZAL-ZA BILA 4
HIDA ADISTYA SALSABRINA 4
BAMBANG IRAWAN 5
CATUR PUTRA ARI SANJAYA 6
DEVI RATNASARI 7
AYU LESTARI 8
PANDU GUNA NEGORO 9
5 DESA CIPELEM NURUL ANWAR 1
ASPURI 2
NIRWANTO 3
MOH.UMARUDIN 4
ROEDI 5
MUH.DIMAS IBADUL BARRI 6
ADI KURNIAWAN 7
AGUS WAHYUDI 8
MOH.DANDI 9
PUTRI MIKRO YOLANDA 9
ABDUL AZIS 10
FERI SUGIARTO 10
ISKI KURNIATI 10
MOH.PRASTIO 10
 AYU SRI MULYANI 11
DIYAH KAMELIYA 12
INAYATUN NAZILAH 13
MOH.FERI IRAWAN 14
TONI GUNAWAN 15
SRI YULIYATI 16
AFWAH MUMTAZAH 17
ALLIFNIL HUDA 18
A.DEDE SULAEMAN 19
FIRMAN AJI KUSUMA 20
ARI WIBOWO 21
MOH.AGUS FASIKHIN 22
NURUL ANWAS 23
ANWAR ARIFIN 24
FAUZAN 24
TEGUH SETIAWAN 25
6 DESA DUKUHLO MAGHFUROH 1
MOHAMMAD TAUFIKHUROHMAN 2
KHUMEDI 3
ANDRIYANTO 4
ANISATUN KHAFIDOH 5
SUSI YULIYANTI 6
EVI DWI ASTUTI 7
IRAH 8
DWI ASTUTI 9
RICKI ADI PURNAMA 10
I LISA AMELIA 11
SYAHIDIN 11
AKHMAD TAUFIK 12
TEGUH SUGIARTO 13
MASLAKHAH 14
MOHAMMAD DULADI 15
SABRAWI 16
UMI HANI 17
DRAJAT 18
MUFLIHATUL AULIA 19
MARWIYAH 20
AKHMAD SALIM 21
Jadwal Wawancara
Hari/tanggal : Hari Jumat, Tanggal 12 Januari 2024
Waktu : Pukul. 09.30 s.d 17.00 WIB
Lokasi : Aula Kantor Kecamatan Bulakamba atau Kantor Sekretariat Panwascam
Bulakamba

NO KELURAHAN / DESA NAMA NO. TPS

1 DESA GRINTING SUPRIYADI 1
AHMAD HADI NUROFIK 2
SLAMET AGUNG NUGROHO 3
M. ARIS NIKMAT TULOH 3
M.CASRUDIN ANWAR 4
ANGGIH BASKORO 5
SALYA 6
MUHAMMAD ARDANI 7
ERNAWATI WIDYA NINGSIH 8
WENI NOVALIA 9
RENI MARGIASIH 10
SUDHARNOTO 11
CHUSNUL CHOTIMAH 12
AGUNG JAYA 13
DODI YULIANTO 14
WATI 15
SEFTI RAHMAWATI 16
WASHADI 17
INDAHNI NUR MEILANI 18
SILFI ELMA LIANA 19
ADEN RIYANDI 20
KASTORI 21
NANA SAPUTRA 21
INDRA WAHYU RAMADDHAN 22
RIVTACHUL ALI 23
ARIS GUNAWAN 24
SUGENG 25
AGUS MULIYA 26
NUR AFRIYATI 27
RIA FITRIA 28
PEPEN SUPENDI 29
RISKA RAHMAWATI 30
ADDY SOLEHFUDIN 31
HERMANTO 32
SONY FAHRUL 33
DULHADI 34
MUHAMMAD GHUFRON OZI 35
NUR HANAH 36
DWI RANI AMALIA 36
TOAT MARWADI 37
 ALI WARDANI 38
TIRTA SAMUDRA 39
DIAN HERANI 40
NIMAS SEPTI AYUNDA 41
FEBRI AENUN NUR 42
KHALISA AYU RAVI DITYA 43
ATIK SONITI 44
M.ALFIAN NUR AZIZ 45
EDI TARUNO 46
MOH.ROOJIN ROHMATULLAH 47
IMAM NAWAWI 48
RUSDIYANTO 49
AGUS TORIKIN 50
IHYA ULUMUDDIN 51
EDY RIYANTO 52
ABDUL ROJAK 53
KUN SALEH APIV 54
WARSID 55
2 DESA BULUSARI M.FIKRI AULIA 1
SYAIKHUL AFIQ 2
SUCI LESTARI 3
RISDIYANTO 4
SRI ANJARI 5
ZAMRONI 6
DZEN UMI 7
SUKIB SUTARJO 8
BENI ISWANTO 9
TRI WAHYU URBANINGRUM 10
TIRTO HARTORO 10
MEISKE DEVI FRIDAYANTI 11
MAFTUHANA AYU NADHOVA 12
SUCI MIATUN 13
EMI UMAROH 14
AFIH HARJADMOKO 15
WILDAN FADLILAH 16
DIAN NURANTI 17
MUHAMMAD SYAMSAL KAMAL ATARIQ 18
RIYO ROMANSYAH 19
PUJI SUBECHAN 20
RINO BAYU AJI 21
WARTENI 22
WILDAN AWALUL FARIKHI 23
DRAJAT,SH 23
KHUMEDI 24
ARIS MULYANTO 25
HERY SUGENG RAHARJO 26
SITI SONDARI 27
 AMANAH 28
SITI MASITOH 29
SAFRUDIN 30
3 DESA CIMOHONG RETNO INDRI AENI 1
GUNTUR DIDI DARMAWAN 2
RIZQI SAIFULLOH 3
ALVY ROKHIMAH 4
SALSA MUTIARA ANASTASIA 5
M. KHAERUL AMININ 6
HANIF AQILLAH AULIA 7
TARUDIN 8
MAULANA AKBAR 9
KHARISMA ERLINDA 10
ENDANG SUGIARTI 11
ZULFA NIIMAH 12
ROGAYAH 13
AMI FITRIANA 14
DANI ARIF INDRAWAN 15
SUNTARA 16
NADHIFATUL HAJAR 17
MUHAMAD IKBAL AWALY 17
YOVAN REZA FAHLEVI 18
NURUL AENI 19
NAELI SAADAH 20
DODI PURWANTO 21
RIDWAN SETIAWAN 22
RISMA NADHYFATUL ILMI 23
MAKMURI 24
ADHI AULIA RACHMAN 24
4 DESA JUBANG ABDUL KHAMID 1
TALKHA 1
AISYAH WIDI PRASANTI 2
NOFITA INDRIYANI 2
NURHAYATI 3
SITI NURBAETI 3
MUCHAMAD SUTANTO 4
ALDI SAPUTRA 5
FANI OKTAVIA 6
HENDRI HERIYANTO 7
AKHMAD YUSUF 7
NONOK MARLINA 8
M. SYAFIUDDIN 9
NUR JANAHTUN KHAIZATI 10
INDRI SETIYANI 11
ANWARUDIN 12
5 DESA KARANGSARI ALMUBAROK MEISOL VINASIDIK 1
NURCHOTIMAH 2
 IIS OKTAVIANI 3
DWI FITRIYANI PUTRI 4
AYU RIZKIYATI 5
NAJMUDIN ALI KHOER 6
TUTI AFIATIN 7
FATIKHUL MUJIB 8
BURHANUDIN 9
RICKY PURNOMO SANJAYA 10
ZAHROTUN NA,IMAH 11
MUSTAGHFIROH 12
FAUZI HIDAYAT 13
FIQIH RIZQI SETIAWAN 13
RATNA WIDIARTI 14
FIRDAUS ADHA ZAMZAMI 15
SUEB 16
6 DESA PETUNJUNGAN RIZAL ALHAQ 01
SITI JUBAEDAH 02
ADITYA PERMANA 02
M. WILDAN NAZAR 03
LYLY MARLINDA SARI 04
YOVITA AYU HANDHINI 05
NUR MUJAHIDIN 06
VONY VONKY SUGIONO 06
ROKHMAN 07
NURKHOLIS 08
MUHAMMAD KHOIRUL ALFAN 09
AMRULLAH 10
MIA ASTUTI 11
AHMAD MUFLIH SAEFUDDIN 12
MIFTCHUL UMAM 13
SITI LUTHFIA TUNISA 13
AMALIA NUR HIDAYAH 14
BAHRUN AMIQ 15
SITI YULI YANA 15
ALFAN ARIS PRIYANTO 16
ANDI AMIRUDIN 17
ENDRI SANITI 18
FAJAR WILASSARI 19
MILA DIAN NUR 20
NAELY SYARIFAH 21
WIDIA INTAN PARAMITHA 22
SHAHLIA TULJANAH 23
FAJAR ARIFUDIN 24
M JAZMIL JANANI 25
M. ARIF BAHTIAR 26
ACHMAD ARTOSIM 27
MOH. IQBAL AS SHIDIQ 28
M. HIKAMUL MA'AARIF 28
BACHTIAR LUTHFI 29
MOHAMMAD QOIS SYAFI 29
SHINTA MAULA SALSABILA 30
Jadwal Wawancara
Hari/tanggal : Hari Sabtu, Tanggal 13 Januari 2024
Waktu : Pukul. 10.00 s.d 17.00 WIB
Lokasi : Aula Kantor Kecamatan Bulakamba atau Kantor Sekretariat Panwascam
Bulakamba

NO KELURAHAN / DESA NAMA NO. TPS

1 DESA KLUWUT ILMAN ZIDNI 1
CASMAD 2
IQBAL IRAWAN 3
WASTINI 4
ANA HIDAYATUSSYAFA'AH 5
KHUMAIROTUL UMAMI 6
UMMU KHOIRIS SALMA 7
PUTRO ABAS BAEHAQI 8
NUR TRI UMIYANI 9
SAMSURI 10
RISQON MAHMUDAH 11
SITI NUR HAZIZAH 12
RAFIQ HIDAYATULLAH 13
NUR KHOLIS 14
ANDI SUBROTO 15
YUNIA PUJI BUDHIARTI 16
MOH. GHOZALI 17
MIFTAKHUL JANNAH 18
NISA PURWASIH 19
SITI MAUNAH 20
LUKMAN HAKIM 21
AHMAD RAMADON 22
ABI YAZID HASAN 23
ADE FERI RAMDON 24
WAMIN 25
MUHAMMAD AMER MAULANA AZIZ 26
SRI MULYANI 27
RIKHAN NUR FAUZI 28
ARIF RAHMAN 29
ANDI SUPRIYANTO 30
EDI PRANOTO 31
AKHMAD SAEFULLOH 32
DAMID 33
DAROJI 34
ISMAN ALIF 35
AYU FITRI 36
JUMROH 37
INFANI NABIL IBNATI SYAMNI 38
ARIF NUROKHMAN 39
 ROKHIMI 40
SITI KHODIJAH 41
SRI RAHAYU 42
TYAS MAUFUROH 43
NURKHASANAH 44
LINAWATI 45
ARIFIN 45
FEBRI ARI PRANOTO 46
TITA APRILLIA RIZKI 47
MUHAMAD YUSUF 48
NURYANTO 49
SITI OSHINTA 50
MAKHTUM NUR AULIYA 51
FENI ANGGRIYANI 52
MUSTAKBIRIN 53
LAELATUSSIYAM 54
ZERBI MAULAN MAYLANA 55
INFAQUS SHURUR 56
2 DESA LUWUNGRAGI MOHAMAD ALI ROMADHON 1
SUNANTO KARYADINATA 2
NUR AENI 3
ROBIAH ADAWIYAH 4
SESININGSIH 5
NURUL HIDAYAH 6
KUSNO BUDI HARJO 6
MISBAKHUL MUNIR YASIN 6
UMROH ATUN 7
FATIKHIN 8
M. NASRULLAH AL HAKIM 9
MAHBUB ALWI 9
HAYATULLAH 10
ALI NASIRIN 11
MUJAHIDIN ARIRIN 12
SRI HARTATI 13
FAJAR ADI WIJAYA 14
NAILUL HANA 15
NUR INDAH FITRIANI 15
MUFLIKHUN 16
SOKADI 17
AHMAD NURFAUZI 17
ABDUL MUNIR 18
HALIMAH 19
NUROKHIM 19
ABDUL HADIK 19
MUTAMAROH 20
MASIROTUN 21
AENI RIZQIYATI 22
 AHMAD SAPRUDIN 23
ULIN NIHAYAH 24
USWATUN KHASANAH 25
AHMAD NASUKHA 26
A. RIZKY 27
SUROHMAN 28
ARIF FAUZI 28
FAJAR GEMILANG 29
DEDI HANDOYO 30
ABDUL WAHID 30
MAULANA YUSUF 31
MOH.FADLUN AL MUBAROK 32
SITI KHUNAENAH 33
AMI AHMAD FAYYUMI IZA'UL UMAM 34
SITI KHUNAENAH 35
3 DESA PULOGADING RASITA PURBA 01
IZZA MU'ALIF 02
MAMANG WAHYUDI 03
GANI PUTRANTO 04
RHAFIK AFIP FAUZAN 05
DESI AMANAH PUTRI 06
SARI AFRIANTI NASUTION 07
SAMROH 08
WAHYUDIN 08
KARTIKA RIA SUTRISNO 09
EKO SYARIFUDIN 10
SUGENG EFENDI 11
FIRMAN ARIF 12
HERMAWAN 13
MUKHAMAD BAGUS NOVIANTO 14
SHODIQIN 15
DASNO HANDOYO 16
ARAGANI NUR ABI SAPUTRA 17
PUJI ASTUTI 18
EDI MULYADI 19
KUSNADI 20
4 DESA RANCAWULUH IMAM TOID 1
TEDDY SULAEMAN 2
IRFAN ZAMZAMI 3
M FIKA WAPA 4
SUJI PRAYITNO 5
TAFRIKHATUN NIKMAH 6
ADI RYZAYANSYAH 7
SITI NURHALIZA 8
MUHAMMAD SOLIKHIN 9
SRI NURLAELI 10
SUSI SUSANTI 11
 ENI RUGIANTI 12
KIKI FITRIYANI 13
PUTRI ANGGUN RIYANTI 14
SUSILO 15
NURIMAN 16
AHMAD NUR SOLEH 17
WAWAN GUNAWAN 18
HERMANTO 19
MEYSI WIJAYANTI 20
ELIN ANDRIANI 21
NURUL JANNAH 22
FERI SUGIARTO 23
ROBI AUNUROFIQ 24
AHMAD FAUZI 25
SAMSUL FALAH 26
SOLEKHUDIN 27
BENI CHAERONI 28
5 DESA SIWULUH MUHAMMAD SYARIFUDIN 1
CHOERON ABDUL BASIT 2
RAGIL PURWANTI 3
ANTER 4
ANAS MAHFUD 5
NUR KHOLIQ 6
SHINTA BAROKATUL KHASANAH 7
MUHAMMAD GUS IZAKI ZAMZAMI 8
AYU RIF'ANI ARISTANTI 9
LILI CAHYANI 10
ALI SABARUDIN 11
AMIEN SUGIHARSO 12
IZZATUN NUTFAH 13
SYAMSUL MAARIF 24
NUR SISKA AMALIA 14
MUDIAN NINGSIH 14
KHOEROTUN NISA 15
ENDRO PURNOMO 16
BELA BUNGA TIARA 17
CHUSNUL CHITAM 18
RICKY SETIAWAN 19
NUR AFIFAH 20
IMAM HASANUDIN 21
M.ASHIP SHOHIBI 22
ZULFAYUNNI'MAH 23
6 DESA PAKIJANGAN HERDI JATI RATMOKO 1
JINARI 1
ANANDA RIZKIADI 2
TEGUH KHARISMA 3
ROEDI 4
 ANGGUN TYAS AH. 5
RAHMATULLOH 6
ELFA FATKHATIN AMALIYAH 7
FURIZA RAGIL BR. 8
MUHAMMAD IWAN 9
AKHMAD SOHIRIN 10
NURUL HIDAYAH 11
SRI MULYANI 12
RIKO SETIAWAN 13
ROSSA FEBRIYANTI AMALIA 14
DRS. HASANUDIN 15
SLAMET JAYA 15
TARMIDI 16
RIKY RUYANTO 17
SUMITRI 18
ROKHAYATI 19
IMAM TASHORI 20
PUJI SRI MARLIANI 21
ENDANG MUTIARA SARI 22
MUKHIDIN, S.TH.I 22
DIYAN HAYYU AMRILLAH 23
MUHAMMAD SUTIKNO 24
AINUL HIKMAH 25
AHMAD ABU KHAER S.AG 26
YENI MULYAWATI 27
TOKHIYAH 28
AHMAD FARIZAL ANWAR 29
AHMAD THOHIRIN 30
7 DESA TEGALGLAGAH RUSLIANI ADE SAPUTRA 1
APRI WINARTO 2
GIZKA FARIZAL AL AMIN 3
EDI SUSILO 4
DANDI MAULANA 5
ADHI FAHROLI ROBI 6
UJANG NURIDIN 7
NUR TASYAILAH PUTRI 7
ALTA ANGGILI 8
M.RIZAL PAMUNGKAS 9
FARIZ SYAIFUL HAMZAH 10
M.YUSUP 11
ARIF SURAKHMAT 12
DEA AYU SEPTIANIS PUTRI 13
TAMAN SUGIARTO 14
NISAUL MUTMAINAH 15
SEHABUDIN 16
SYARIPUDIN 16
DESI WULANDARI 17
 MUHAMMAD ARIFIN 18
TEGAR AGIL SAPUTRA 19
MEI INDAH WAHYUNINGSIH 20
FAHMI MAULANA 21
A.JUNAEDI 22
TARSONI 22
VIOLA MUTIARA 23
AGIL CAHYO ADIARYANTO 24
DIDY ARDIYANSAH 25
SYARIPUDIN 26
ZAKI IN'AMI 27
DEWI KARTIKA 28
MUHANI 29
HARYANTO 30
JOHAR ARIFIN 31
LENI ANGGI SAFITRI 32
NURHIDAYATILLAH 33
EEN NUR VITA ROKHIM 33
INE RIZKI FITRIANI 34
RIPAI 35
AGUS SETIABUDI 36
M.IZAL BAIHAKI 37
M.AJIS SUSILO 38

*Dresscode Peserta Wawancara Memakai Pakaian Batik, Bawahan Hitam.

 FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA……………….*

.............................., ..../..../......

Yth

Nomor : ………………………. Ketua Panwaslu kecamatan

Sifat : ………………………. Pembentukan Pengawas TPS
Lampiran : ………………………. Kelurahan/Desa .......................... ...*)
Perihal : ………………………. di
………………………..…….

Pelapor
a. Nama : ……..................................................…………………………..…..
b. No. Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……..................................................…………………………..…..
c. Tempat/Tanggal Lahir : ……..................................................…………………………..…..
d. Jenis Kelamin : ……..................................................…………………………..…..
e. Pekerjaan : ……..................................................…………………………..…..
f. Kewarganegaraan : ……..................................................…………………………..…..
g. Alamat : ……..................................................…………………………..…..
h. No.Telp/HP : ……..................................................…………………………..…..
i. Fax : ……..................................................…………………………..…..
j. E-mail : ……..................................................…………………………..…..

1. Uraian tanggapan/masukan:
…………………………………............................................................................................................................................
…………………………………............................................................................................................................................
…………………………………............................................................................................................................................

2. Bukti-Bukti:
a) …………………………………....................................................................................................................................
...
b)…………………………………....................................................................................................................................
...
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan
menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.

Pelapor

………….....................……