DAILY PRE-USE SCAFFOLDING INSPECTION FORM

Tanggal : Kontraktor :
Scaffolder / Inspektor : Lokasi :
Jumlah bay dan lift :
Deskripsi Pekerjaan :

NO PERTANYAAN C N.C KETERANGAN

1 Apakah struktur scaffolding masih sesuai dengan kebutuhan kerja hari ini?
- Luas lantai kerja
- Ketinggian lantai kerja

Apakah akses menuju tangga dan akses tangga scaffolding masih dalam
2
kondisi normal dan sesuai standar?
- Kemiringan tangga (1:4)
- Ikatan tangga ke scaffolding
- Kedudukan tangga / landasan tangga
- Access gate menujua lantai scaffolding
- Bebas dari penghalang

Apakah sistem pencegah orang dan benda jatuh masih terpasang dan
3
berfungsi?
- Top rail (tinggi 90 cm - 110 cm dari lantai kerja)
- Mid rail (tinggi 45 cm - 55 cm dari lantai kerja)
- Toe board (tinggi 6" atau 15 cm dari lantai kerja)

Apakah terjadi perubahan cuaca yang cukup ekstrim sebelumnya, yang

4 mengakibatkan terjadi perubahan terhadap landasan dan konstruksi
scaffolding?
- Hujan deras / angin kencang
- Pergeseran permukaan tanah landasan
- Pergeseran sole plate / base plate
- Posisi scaffolding (bergeser, miring, dsb.)

Apakah ditemukan kuncian dari bagian struktur utama dan pendukung

5
scaffolding yang longgar, terbuka, atau lepas?
- Sole plate
- Base plate
- Tiang
- Ledger
- Transom
- Putlog
- Bracing
- Plank / papan lantai
- Ties / anchor
- Castor / roda scaffolding
- Outrigger (jika diperlukan)

Apakah ditemukan material dan fitting scaffolding yang rusak / tidak

6
berfungsi?

Apakah batasan area BERBAHAYA, WASPADA, dan AMAN masih sesuai

7
dan terpasang?

Apakah tanda peringatan bekerja pada scaffolding masih terpasang pada

8
tempat yang benar?

Apakah tag scaffolding (Green) sudah di-update dan terpasang pada

9
tempat yang benar?
version Oct 2021
Yang melakukan inspeksi: Diketahui oleh:

Nama,tanda tangan, jabatan Nama,tanda tangan, jabatan