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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Sobrecarga oral de glucosa, hemoglobina glucosilada, anticuerpos anticlula beta pancretica y antiinsulina en diabetes mellitus. Indicaciones
R. Cuervo Pintoa, A. Corbatn Anchueloa y M. Serrano Rosa,b
a

Servicio de Medicina Interna II. Hospital Clnico San Carlos. bPatologa Mdica. Universidad Complutense de Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los mtodos de cribado deben seguir unas pautas de actuacin racionales en funcin de determinadas variables como son: la incidencia y prevalencia de la enfermedad en cuestin, las diferencias en la progresin de la misma con y sin tratamiento, el riesgo de los factores asociados con el desarrollo de la enfermedad y la disponibilidad y eficacia de las pruebas de cribado. Respecto a la incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus (DM), vase el protocolo anterior. Segn los datos de 1999-2000 aportados por el Centers for Disease Control (CDC) de Estados Unidos, en la poblacin americana, la prevalencia de DM previamente diagnosticada se estima en alrededor del 5,9% en la poblacin mayor de 20 aos alcanzando el 15% en adultos mayores de 60 aos. Si se aade la prevalencia estimada de diabetes no diagnosticadas la prevalencia global (diagnosticada previamente y diabetes no conocida) asciende al 8,3% en mayores de 20 aos y al 19,3% en mayores de 60 aos. Si se consideran tanto la diabetes como la intolerancia hidrocarbonada obtenemos una prevalencia del 14,4% en adultos mayores de 20 aos y de hasta el 34% en adultos mayores de 60 aos. Los datos en Espaa son similares, con una prevalencia estimada de diabetes conocida e ignorada alrededor del 5,5% en estudios segn criterios OMS de 1985, si bien en otros, con criterios distintos, ha sido superior (7,8%). Si consideramos tan slo la poblacin mayor de 55 aos la prevalencia se incrementa hasta el 13%-14%. La incidencia se sita actualmente alrededor de 8 nuevos casos anuales por 1.000 individuos1. Considerando la gran prevalencia de esta enfermedad, su categrica asociacin con un aumento de la morbimortalidad por causa cardiovascular, y el hecho de que, segn datos del CDC de 1999-2000, casi un tercio (29%) de las diabetes mellitus existentes no estn diagnosticadas; parece necesario realizar un protocolo de cribado de la enfermedad as como protocolos de las pruebas diagnsticas necesarias para el seguimiento de la misma.

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Prueba de sobrecarga oral de glucosa

Los criterios diagnsticos de DM actualmente aceptados, seguramente provisionales, se han expuesto en el protocolo diagnstico de la hiperglucemia. Los pacientes que no cumplen estos criterios pueden estar dentro de la normalidad, o encontrarse en un estado intermedio definido como intolerancia hidrocarbonada, que engloba la situacin de glucemia basal alterada (GBA) y la alteracin de la tolerancia oral a la glucosa (ATOG). La prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) considerada en el tercer criterio diagnstico de la DM ha sido fruto de controversia en los ltimos aos a raz
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de que la ADA plantease que, aun reconocindola como una prueba diagnstica vlida para la DM, no considera necesaria su realizacin rutinaria para el cribado de dicha enfermedad, proponiendo como prueba ms recomendable la glucemia basal en ayunas. Este planteamiento ha suscitado numerosas opiniones en contra y a favor del mismo. Entre las primeras cabe destacar el estudio DECODE2, considerado como la mejor evidencia actual de la utilidad de la SOG, donde se encontr que era marcador predictivo independiente para mortalidad cardiovascular (tras ajuste para otros factores). Este estudio se realiz sobre 18.048 hombres y 7.316 mujeres con una edad por encima de los 30 aos y con una media de seguimiento de 7,3 aos. Se ha criticado del estudio el desconocimiento del total de sujetos que, siendo ini72

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SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA, ANTICUERPOS ANTICLULA BETA PANCRETICA Y ANTIINSULINA EN DIABETES MELLITUS. INDICACIONES

cialmente intolerantes, haban desarrollado diabetes al final del mismo. Por el contrario, recientes estudios abogan por la supresin de la prueba como medio diagnstico o de cribado de la DM, entre los que cabe destacar el estudio de Stern el al3, realizado con 2.662 americanos de origen mejicano y 1.595 blancos no hispnicos entre 25 y 62 aos de edad y sin diabetes o riesgo cardiovascular seguidos durante una media de 7-8 aos. Entre las conclusiones de dicho estudio cabe citar que la incorporacin de la SOG no increment la potencia de prediccin de riesgo cardiovascular. Desde un punto de vista objetivo, se deben reconocer las principales limitaciones del mtodo, que son: la elevada variabilidad intraindividual, la baja reproductibilidad frente a la glucemia plasmtica en ayunas, el escaso cumplimiento de las condiciones necesarias para su correcta utilizacin as como la gran incomodidad que supone para el paciente. Ante la necesidad de posicionarse para la elaboracin de recomendaciones tiles para la prctica clnica, consideramos que los pacientes considerados de riesgo para el desarrollo de diabetes deberan realizarse una glucemia basal en ayunas (o una extraccin venosa aleatoria para la medicin de glucemia ante la presencia de sntomas de hiperglucemia/DM) como forma de diagnstico o cribado, y en caso de ser dudoso el resultado, como una GBA o una fuerte sospecha clnica sin confirmacin analtica, entonces realizar una prueba de SOG para el esclarecimiento diagnstico. Con ello, consideramos como vlida la propuesta de la ADA de no realizar dicha prueba de forma rutinaria, sin admitir la propuesta de algunos autores de suprimir la misma del procedimiento diagnstico de la DM (fig. 1). La ADA recomienda realizar un cribado en pacientes mayores de 45 aos, con revisiones cada tres aos. Dicho cribado puede adelantarse o repetirse con mayor frecuencia si existen otros factores de riesgo de la DM que, tambin segn la ADA, son: antecedentes familiares de DM, obesidad, determinadas etnias, GBA o ATOG, antecedente de diabetes gestacional o parto de un neonato de ms de 4 kg, hipertensin arterial, niveles de colesterol HDL < 35 mg/dl o de triglicridos > 250 mg/dl y sndrome de ovario poliqustico (tabla 1).

vias a la determinacin y parece relacionarse con la aparicin de complicaciones de la diabetes mellitus a largo plazo, sin embargo, el hecho de que sea una prueba no disponible de forma universal y, principalmente, el no ser una prueba que est normalizada, hacen que no sea aceptada por muchos autores como un mtodo diagnstico o de cribado de la DM. Si bien hay varios autores que han estudiado la correlacin de los niveles de HbA1c con el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, como Jesudason et al4, que analiz 505 pacientes con edades comprendidas entre los 19-88 aos con una media de edad de 53,8 y que plantea como conclusin de su trabajo que valores de HbA1c mayores de 5,6%-6,1% suponen un gran riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular. La medicin de la HbA1c es, sin embargo, ampliamente aceptada como uno de los mtodos a utilizar en el seguimiento de los pacientes diagnosticados de DM, considerando (segn el European Policy Group y FID, 1999), que stos tienen un buen control glucmico si su valor de HbA1c es menor o igual a 6,5%, que estn en riesgo de patologa arterial si es mayor de 6,5% y en riesgo de patologa microvascular si es mayor de 7,5%. La ADA plantea en 2002 unos valores levemente modificados que son un control bueno de la glucemia si es menor de 6%, aceptable si es menor de 7% y malo si es mayor de 8%. Actualmente, la prctica ms ampliamente aceptada por los comits internacionales de expertos en diabetes es una medicin de la HbA1c en los pacientes diagnosticados de DM cada 3-4 meses si el control no es bueno, o si se estn realizando modificaciones en el tratamiento, y cada 6 meses si el control glucmico es bueno y el tratamiento permanece sin modificaciones. En dichas revisiones se realizar junto con la medicin de la HbA1c un estudio clnico-exploratorio y una glucemia basal en ayunas (fig. 1).

Anticuerpos anticlulas beta del pncreas y antiinsulina

Los anticuerpos contra las clulas de los islotes (ICA -islet cell autoantibodies-) son una combinacin de autoanticuerpos diferentes dirigidos contra las molculas del islote como son GAD (descarboxilasa del cido glutmico), insulina, IA-2/ICA-512 (con homologa con las fosfatasas de tirosina), y un gangliosido del islote, y pueden servir como marcador del proceso autoinmunitario en la diabetes de tipo 1A. Aunque en numerosos estudios, como el llevado a cabo por Zimmet et al5, se sugiere la utilidad de los ICA para la clasificacin de una diabetes como de tipo 1A o para la identificacin de pacientes no diabticos con riesgo de padecer diabetes, lo cierto es que en la actualidad el principal empleo de la determinacin de ICA es como una herramienta de investigacin y no para la prctica clnica 6. Los motivos que justifican esta situacin son, entre otros, el que su determinacin es muy exigente desde un punto de vista tcnico, y el hecho de resultar positivos no implica, actualmente, la realizacin de ninguna modificacin en el tratamiento6.
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Hemoglobina glucosilada
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) proporciona informacin sobre los niveles de glucemia en las 8-10 semanas pre-

TABLA 1

Factores de riesgo para la diabetes mellitus tipo 2

Antecedentes familiares de diabetes mellitus Determinadas etnias (afroamericanos, norteamericanos de origen hispano, nativos norteamericanos, americanos asiticos, isleos del pacfico) Antecedentes de diabetes gestacional o parto de neonato > 4 kg Hipertensin arterial HDL < 35 mg/dl o triglicridos > 250 mg/dl Sndrome de ovario poliqustico Glucemia basal alterada, alteracin de la tolerancia oral a la glucosa
Adaptada de la American Diabetes Association 2000.

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Factores de riesgo de DMa

S No > 45 aos?

Despistaje anual de DM Despistaje cada 3 aos de DM

Glucemia plasmtica basalb

< 100 mg/dl

100-126 mg/dl

> 126 mg/dlc

GBA o ATOG

SOG

DM

Inicialmente: Revisin clnico-exploratoria y analtica cada 1-3 meses HbA1c cada 3 meses Autoanticuerpos (si disponibles)

Posteriormente: Revisiones semestrales (incluyendo HbA1c)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnstico en la diabetes mellitus.

DM: diabetes mellitus; SOG: sobrecarga oral de glucosa; GBA: glucemia basal en ayunas alterada; ATOG: alteracin de la tolerancia oral a la glucosa.
a

Los factores de riesgo de DM son (segn la ADA): antecedentes familiares de DM, obesidad, determinadas etnias, antecedente de diabetes gestacional o parto de neonato > 4 kg, hipertensin arterial, HDL < 35 mg/dl o triglicridos > 250 mg/dl, sndrome de ovario poliqustico. bPuede realizarse una medicin de glucosa plasmtica al azar si hay sintomatologa de DM. cNecesidad de repetirlo.

Aunque existe una prevalencia de ICA y anti-GAD del 6% y 10% respectivamente en pacientes diagnosticados recientemente de DM tipo 2 segn datos del UKPDS (tabla 2), lo sugerido por Zimmet et al, as como por otros autores en la dcada de los 90, es que la presencia de dichos autoanticuerpos, fundamentalmente del anti-GAD, parece tener un alto valor predictivo para la diabetes tipo 1, y puede indicar la presencia de una diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) as como una futura dependencia del uso de insulina. Por todo ello, basndonos en los diversos estudios publicados en la literatura mdica, debemos recomendar, si los medios disponibles lo permiten, la determinacin de dichos autoanticuerpos en pacientes diagnosticados de DM tipo 2 (fig. 1), principalmente en el caso de que dicho diagnstico se realice en adultos jvenes o
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TABLA 2

Anti-GAD e ICA en sujetos diagnosticados recientemente de diabetes tipo 2. UKPDS (tomada)

Autoanticuerpos ICA Anti-GAD ICA + anti-GAD n 213 361 144 Prevalencia (%) 6,0 10,0 4

GAD: descarboxilasa del cido glutmico; ICA: anticuerpos contra las clulas de los islotes.

adultos no ancianos (25-50 aos), con la finalidad de poder considerar, en dichos pacientes, que la DM ante la que nos encontramos no sea en realidad una DM tipo 2 sino una DM de tipo LADA, y prever una posible futura dependencia de la insulina para el tratamiento en dichos pacientes.
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SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA, ANTICUERPOS ANTICLULA BETA PANCRETICA Y ANTIINSULINA EN DIABETES MELLITUS. INDICACIONES
2. and mortality: comparison of WHO and ADAGlucose tolerance The DECODE study group. European Diadiagnostic criteria. 3. 4. betes Epidemiology group. Diabetes Epidemiology Colaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe. Lancet 1999;354:617-21. Stern MP, Fatehi P, Williams K, Haffner SM. Predicting future cardiovascular disease: do we need the oral glucose tolerance test? Diab Care 2002;25:1851-6. Jesudason DR, Dunstan K, Leong D, Wittert GA. Macrovascular risk and diagnostic criteria for type 2 diabetes: implications for the use of FPG and HbA(1c) for cost-effective screening. Diab Care 2003;26:485-90. Zimmet P, Turner R, McCarty D, Rowley M, Mackay I. Crucial points at diagnosis. Type 2 diabetes or slow type 1 diabetes. Diab Care 1999;22 Suppl 2:B59-64. Powers AC. Diabetes Mellitus. Harrison`s principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001;333:2467-500.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Goday A, Serrano Ros la diabetes mellitus en Es paa. Revisin crtica y M. Epidemiologa deMed Clin (Barc) 1994;102: nuevas perspectivas. 306-15.

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