FM-NTI-HRD-SPD-002

RAHASIA

Pas Foto
3x4
FORMULIR
CALON KARYAWAN
Jabatan yang dilamar: ___________________

A. IDENTITAS [Wajib diisi lengkap]

Nama Lengkap [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir
Status Pernikahan [ ] Lajang [ ] Menikah [ ] Duda / Janda
Alamat Sesuai KTP
Alamat Saat ini / Domisili
Nomor Telepon Rumah No. Handphone:
Email
Golongan Darah
Nomor KTP Kota / Kabupaten:
Nomor NPWP
Nama Kontak Darurat Hubungan: No. HP:

B. SUSUNAN KELUARGA [Ayah, Ibu, Saudara, termasuk Anda]

Hub.
Nama L/P Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan Nama Perusahaan
Keluarga
Ayah
Ibu
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Anak ke-5
Anak ke-6
Susunan Keluarga (jika sudah menikah)
Hub.
Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
Suami / Istri
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
 2

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Mulai Lulus
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan IPK
(dd.mm.yy) (dd.mm.yy)
SD -
SMP -
SMA / SMK -
Akademi
Strata 1
Strata 2

Alasan memilih jurusan pada Perguruan Tinggi: ………………………………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..
Tuliskan judul karya tulis ilmiah / skripsi / thesis: …………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Kursus / Training / Seminar
Topik Penyelenggara Kota Tahun Lama Kursus Keterangan

D. KETERAMPILAN
Tingkat Penguasaan
No Yang Dikuasai Keterangan
Kurang Cukup Baik Sangat Baik
1 English
2 Mandarin
3 Microsoft Office

Pengalaman Organisasi
No Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Tahun Keterangan

E. RIWAYAT PEKERJAAN [dimulai dari pekerjaan saat ini]

Perusahaan I Perusahaan II Perusahaan III
Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Lokasi
Posisi / Jabatan
Gaji
 3
Tunjangan
Tanggal Mulai Bekerja
Tanggal Akhir Bekerja
Alasan Pindah
Sebutkan tugas dan tanggung jawab utama serta gambarkan struktur organisasi di perusahaan terakhir Saudara bekerja:
Tugas & Tanggung Jawab Utama Struktur Organisasi

Ceritakan singkat inisiatif sukses yang pernah dicapai: ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. MINAT & KONSEP PRIBADI

Mengapa Saudara Mengapa Saudara ingin
berminat untuk bekerja di bekerja pada jabatan yang
perusahaan kami? Saudara lamar?

Apa yang Saudara

Bila diterima, kapan Saudara
ketahui tentang jabatan
dapat mulai bekerja?
tersebut?

Sebutkan macam
Sebutkan macam pekerjaan
pekerjaan yang sesuai
yang tidak disukai
dengan cita-cita Saudara

Berapa gaji yang Apa tunjangan / fasilitas lain

Saudara harapkan? yang Saudara harapkan?

Bila diterima, bersediakah Apakah Saudara bersedia

Saudara bertugas ke luar ditempatkan di seluruh wilayah
kota? operasional Perusahaan?
 4

Anda biasa membaca

Pokok-pokok / bidang yang
Surat Kabar / Majalah /
dibaca?
Tabloid apa saja?

Apakah Saudara keberatan

Sebutkan hobi /
bila bekerja di lingkungan yang
kegemaran Saudara
berbau asap rokok?

G. INFO TAMBAHAN Y/T PENJELASAN

Bila ya, kapan dan sebutkan nama
Apakah Saudara pernah menderita sakit keras / berkepanjangan?
penyakitnya:
Apakah Saudara memiliki gangguan jasmani yang secara tetap Bila ya, sebutkan gangguannya:
mengganggu?

Apakah Saudara seorang perokok?

Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya? Bila ya, kapan & untuk posisi apa?

Selain di perusahaan ini, perusahaan mana lagi Saudara melamar untuk Sebagai apa?
bekerja?
Apakah Saudara terikat kontrak dengan tempat anda bekerja saat ini? Berapa lama?
Bila ya, dimana & sebagai apa?
Apakah Saudara mempunyai pekerjaan sampingan / part time?

Apakah Saudara pernah bergabung dalam serikat pekerja?

Jika ya, apa nama organisasinya & sebagai apa?
Apakah Saudara mempunyai saudara / teman yang bekerja di Jika ya, nama & jabatannya apa?
perusahaan ini?
Bila diterima, bersediakah anda menjalani masa kontrak 6 / 12 bulan?
Apakah anda pernah terlibat dalam tindakan kriminal atau dijatuhi
hukuman oleh pengadilan karena tindakan kriminal?

Lingkungan kerja seperti apa yang Saudara inginkan? Kantor / Pabrik / Lapangan
Rumah ditempati sekarang : (Cluster, Residence, Perumahan, Apartemen, (Sendiri / Orang Tua / dll :
Perkampungan) …………………………………)
Darimana Saudara mengetahui lowongan kerja di perusahaan ini ?

* Y adalah ya, T adalah tidak

H. REFERENSI [Nama atasan / kenalan yang dapat memberikan informasi tentang anda, selain keluarga]

Nama Jabatan Perusahaan Handphone

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini benar, lengkap dan akurat. Saya
memberikan wewenang kepada perusahaan untuk melakukan pengecekan tingkah laku, reputasi dan latar
 5
belakang pekerjaan, jika diperlukan. Bila terdapat ketidakbenaran, saya bersedia bertanggung jawab penuh atas
akibatnya dengan mengundurkan diri dari proses seleksi / perusahaan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun & tidak menuntut dalam bentuk apapun juga terhadap perusahaan.

……………………….. , …….……………………

( ___________________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas Pelamar