WRKF UE PANCRAS [Pakta Integritas Badan Usaha] Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Warjo Jabatan Direktur Bertindak untuk dan atas nama PT. Rafindo Kreatif Fokustama dalam rangka pengadaan Pemeliharaan AC Split Gedung KPK 2023 denganini menyatakan bahwa: 1, tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme; 2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Jakarta, 30 November 2022 PT. Rafindo Kreatif Fokustama Direktur Utama (Rand reat Fotutams Puogebaraindah Bik S No.3 PogebangCakung sora 1.850 0248705604 02148705605 E rifroup@amat.comMRKF [Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama = [Warjo No, Mdentitas |= | 3171060209620002 Alamat Perumahan Taman Jatinegara Blok A2. No.9, Penggilingan, Cakung, jakarta Timur. Pekerjaan ‘Swatsa | pertindake watu Ga es Game -sendiri dalam rangka pengadaan__pada | [isi sesuai dengan K/1/PD) dengan ini menyatakan bahwa: tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme; 2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Jakarta, 30 November 2022 PT. RAFINDO KREATIF FOKUSTAMA Direktur Utama PT tafinde Kees Fert Puegebong doh ok LS Nod Puegevong nang, star 13 950 01-4870 5604 02148705605. ifgrour@gmalcomWRKF BAB VIII, FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2) Warjo No. Identitas |: | 3171060209820002 Jabatan Direktur Utama Bertindak PT. Rafindo Kreatif Fokustama untuk dan atas nama Alamat’ [Pulo Gebang Permai Blok K5 No.1, Pulogebang Cakung Jakarta Timur Telepon/Fax |: 087888456244 Email ? Jrafindo.kfgroup@gmail.com menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperas! berdasarkan Akta No.4 Tanggal 29 Agustus Tahun 2019. 2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi peawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar_tanggungan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah ditulis sebagai berikut : "Saya merupakan pegawai Kementerian/lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah]; 3._ saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi T,_Nama Badan Usaha :_PT. Rafindo Kreatif Fokustama| 2. Status Badan Usaha i Pusat | cabane 3. | Alamat Kantor Pusat : Pulo Gebang Indah No. Telepon : 02148705604 No. Fax : 02146705605 E-Mail : _ Rafindo.kfgroup@gmail.com 4. Aamat Kantor Cabang FI sino Wreatl Fonaams Geveral Contractor & Servers Plogetog Ine OAKS 2 Pubgetog, Calur, lara 13.950 E-wfgrow@pralcorMWRKF No. Telepon __ 2 ——————E E-Mail —— Bukti _kepemiilikan/penguasaan . aga tempat usaha/kantor : B, Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1, Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor 4 b. Tanggal 26 Agustus 2019 c. Nama Notaris Eny Sapratila d. Nomor Pengesahan/pendaftaran 9120001951852 [contoh: nomor —_pengesahan Kementerian Hukum dan HAM untuk yang berbentuk PT} 2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor 2 b. Tanggal 6 Juli 2020 c. Nama Notaris Eny Sapratila fcontoh: persetujuan/bukti laporan dari Kementerian Hukum dan HAM untuk yang berbentuk PT] C. Pengurus Badan Usaha 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No] Nama Nomor Kartu Jabatan dalam Badan Tanda Penduduk Usaha (KTP)/ Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal 1. | ShintaSoema — /3674074202910001 Komisaris Atmadja Paogebig inh AK 2 Pogedarg, Calg, kara 13950 921-470 608 F.01-4875605 E mfgropegraiiconWRKF 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama Nomor Kartu ‘Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal Jabatan dalam Badan Usaha 1. Warjo 3171060209820002 Direktur Utama D. Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 1. Nomor Induk Berusaha No 9120001951852 Tanggal 15 September 2019 2. Surat Izin Usaha No 9120001951852 Tanggal 15 September 2019 3. Masa berlaku izin usaha 14 September 2024 4, Instansi pemberi izin usaha Kemenkumhan 5. Kualifikasi Usaha Kecil 6. Klasifikasi Usaha Jasa Property Management 7._No. TDP 9120001951852 E, IzinLainnya [apabila dipersyaratkan] 1 Suratizin No. Tanggal 2. Masa berlaku izin 3.__Instansi pemberi izin Data Keuangan 1, Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) Nomor Karta Tanda Penduduk No Nama Panera va Alamat Persentase Keterangan Domisili Tinggal 1) Warjo | 3171060209820002 |Perumahan Taman 40% jatinegara Blok A2 No.9 iPenggilingan Cakung jakarta Timur 2] Barus | 3275031002700025 |Alinda Kencana 2 C6 30% Kurniawan (0.20, Kaliabang ‘engah, Bekasi Utara, kasi 3) Deni _ | 3674070302690004[PermaiatamulangBiok| 30% G25 Nostp-Baletrayat> * et, TMEBSCAR Een cose SelatansiecpernsienMRKF 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak 92.778.975.0-006.000 ~—B Bukti Taporan Pajak Tahun, 4.755116899922929 teralthin (SPT tahunan) 15750116599222929911 G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) fapabila diperlukan] : batan Tahun ‘tgi/bin/ | Tingkat qa Pengalaman | Profesi/ No} Nama | thniahir | Pendidikan | | 424m | Xerja(tahun) | keahlian | Sertifikat/ pekerjaan Tjazah i] Barus TO ST Direktur | 22 Tahun | Mekanikal/] 2001 Kurniawan] Februari Teknis Elektrikcal 1970 2 | Warjo 2 2 Direktur | 15Tahun | Property | 2016 ‘september, Managemen| 1982 | t H, Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] z Kapasitas T oe atau | Merk | Tahun Lokasi | Bukti Status No, a Jumlah | output | dan | pembuat “ese Sekara | Kepemilika Eageer padaseat | tipe | an on T z z 4 5 S 7 a 3 IL. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir Tanggal Selesai Status Nama Fanbed | STS |iFenvedt || heres No| Paket | kelomp | Ringkasa | Loka | _Pekerjaan adalam «| Pekerjaa | “ok 0 si AGREE pelaksa a naan n | (grup) | Lingkup Nam |/ NOL | Nita | pekerjaa | Kontra | Serah Pekerjaa a | Telepo a. i A k | Terim n - gal 2 M| @ 8) 4) O1/oa| a @) | @ | Go ay | G2) | 1 Z dst | (Raine reat Fastas Pulgebag leh BAAS No.3 Pagar, aking, tara 13989 c21-a870.5608 F.07-48705605. E mpowepaliconMRKF J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Pemberi Status Pekerjaan | Penyedia Kontrak Progres Terakhir Nama | pingk dalam No| Paket | Rinekasan | oyas pelaksana Pekerjaa | Lingkup | “j ‘Alama » | Pekerjaa | paceriaan 5 an No/ Kontrak_ | Prestasi n Nama | + Pekerjaan | ‘tangga | Nilai | (Rencana) | Kerja selene. 1 (%) (%) 1 2 3 4 5 6 Ti 8 9 10 11 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Jakarta, 30 November 2022 PT. Rafindo Kreatif Fokustama eM (0 PAK 100840037 WARIO Direktur Utama Pulogrborndah Bok XS No.3 Pulogebang. Cokur, alata 13 950 .a2zae7ascos 02148705505. E rfyouneematcom