Lampiran Contoh Bukti Fisik

Anak lampiran 1
RENCANA KERJA B
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN K
DI PUSKESMAS/ RUMAH S
Bulan : ………………
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Persiapan Pelayanan
2 Pelayanan di BP Gigi
3 Pelaksanaan UKGS
a. Penyuluhan
b. Sikat Gigi Massal
c. Pemeriksaan OHI-S
d. Pemeriksaan intra oral
e. Pelaksanaan Tindakan kesehatan gigi
e. Rujukan
4 Pelaksanaan UKGM
5 Penjaringan
6 Pelatihan kader
Mengetahui,
Atasan langsung
…………………………………….
RENCANA KERJA BULANAN
LAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
SKESMAS/ RUMAH SAKIT/ KLINIK ….
Bulan : ………………………….
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
………………….., Januari 2020
Pelaksana Kegiatan
………………………………..
KET
31
Anak lampiran 2
RENCANA K
PELAKSANAAN PELAYANAN AS
DI PUSKESMAS/ R
Tahun : ………………………….
No Kegiatan Tujuan
Agar pelaksanaan pelayanan
1 Persiapan Pelayanan
berjalan dengan lancar
3 Pelaksanaan UKGS
a. Penyuluhan
b. Sikat Gigi Massal
c. Pemeriksaan OHI-S
d. Pemeriksaan intra oral
e. Pelaksanaan Tindakan kesehatan gigi
e. Rujukan
4 Pelaksanaan UKGM
5 Penjaringan
6 Pelatihan kader
7 …………..
Mengetahui,
Atasan langsung
…………………………
NIP. ……………..
RENCANA KERJA TAHUNAN
ELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ KLINIK ….
Sasaran Waktu Tempat Metode

Ruangan BP Gigi Setiap hari BP Gigi Sesuai standar
………………, … J
Sarana Pelaksana
Alat dan bahan
Asep Supriadi
kesehatan gigi
………………, … Januari 2020
Pelaskana
…………………………
NIP. ……………..
Anak lampiran 3
REN
PELAKSANAAN PELAYA
DI PUS
Ta
JAN FEB MAR APR

NO URAIAN KEGIATAN
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
2 Pelaksanaan UKGS
3 Pelaksanaan UKGM
4 Penjaringan
5 Pelatihan Kader
6 Mini Lokakarya
Mengetahui
Atasan Langsung
…………………………
RENCANA KERJA TAHUNAN
LAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ….
Tahun : ………………………….
WAKTU
APR MEI JUN JUL AGS SEP
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
OKT NOV DES
MINGGU MINGGU MINGGU
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
……………..., Januari 2020
Pelaksana Kegiatan
……………………………..
Anak lampiran 4
DAFTAR INVENTARIS ALAT RUANGAN POLI GIGI
BULAN : …..
MERK/ NO TAHUN KONDISI

NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
TYPE INVENTARIS PENGADAAN
Baik Rusak
1 Kaca mulut A 12.34 2019 10 v
2 sonde B 12.35 2020 10 8 2
………………….., Januari 2020

Mengetahui,
Atasan langsung Pelaksana Kegiatan
……………………………………. ………………………………..
Anak lampiran 5
DAFTAR INVENTARIS OBAT/ BAHAN RUANGAN POLI GIGI
BULAN : …..
NAMA OBAT/ MULAI

NO MERK/ TYPE JUMLAH KETERANGAN
BAHAN DIGUNAKAN
1
2
………………….., Januari 2020

Mengetahui,
Atasan langsung Pelaksana Kegiatan
……………………………………. ………………………………..
Anak lampiran 6
CHECK LIST PERSIAPAN RUANG PELAY

Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TANGGAL
No Uraian Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Hygiene Ruangan
2 Dekontaminasi Dental Unit
3 APD
~Masker
~Sarung Tangan
~Apron/ Baju Kerja
~Google
4 Cek Tekanan dan Fungsi Kompresor

5 Cek Fungsi Light Curing
6 Cek Fungsi Tensi Meter
7 Cek Fungsi Thermometer
8 Cek Fungsi Timbangan Berat badan

Menyiapkan Tempat Sampah B3
9 Infeksius & Non Infeksius
10 Menyiapkan Safety Box
11 Menyiapkan Linen
Menyiapkan Obat & Bahan Material
12 Habis Pakai
Menyiapkan Alat/ Instrument Sesuai
13 Kebutuhan
Mengetahui,
Atasan langsung
…………………………………….
ERSIAPAN RUANG PELAYANAN
TANGGAL Sesuai Standar

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ya Tidak Keterangan
………………….., Januari 2020
Pelaksana Kegiatan
………………………………..
Anak lampiran 7
CHECK LIST PERSIAPAN ALAT/INSTRU

Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TANGGAL
1 Diagnostik set
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui,
Atasan langsung
…………………………………….
PERSIAPAN ALAT/INSTRUMEN

………………….., Januari 2020
Pelaksana Kegiatan
………………………………..
Anak lampiran 8
CHECK LIST PERSIAPAN DOKUME

Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TANGGAL
1 Buku Rekam medis
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui,
Atasan langsung
…………………………………….
IST PERSIAPAN DOKUMEN

………………….., Januari 2020
Pelaksana Kegiatan
………………………………..
Anak lampiran 9
Notulen Kegiatan Pre Conference dan Post Conference
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Jml Peserta :
Hasil Pembahasan :
1. …..
2. ….
3. ….
Kesimpulan/ Rencana Tindak Lanjut :

1. …..
2. ….
Jakarta, Januari 2020

Pelaksana Kegiatan
Siti Rahayu,AMKG
DAFTAR HADIR KEGIATAN PRE CONFERENCE DAN POST CONFERENCE
Hari/ Tanggal : ….
Tempat : ….
NO NAMA PESERTA UNIT/ BAGIAN/ INSTANSI TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
dst 5

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 10
Laporan Hasil Analisis Keluhan Pelanggan
No Hari Tanggal Nama Pelanggan Deskripsi Keluhan Analisis Penyebab
Mengetahui
Atasan Langsung
………………..
han Pelanggan
Alternatif Pemecahan Masalah Keterangan
……………., Januari 2020
Pelaksana
…………………
Anak lampiran 11
CHECK LIST STERILISASI ALAT DAN BAHAN

Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TANGGAL
No NAMA ALAT/ BAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
Mengetahui
Atasan Langsung
………………..
ASI ALAT DAN BAHAN
GGAL Sesuai Standar

Keterangan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ya Tidak
……………., Januari 2020
Pelaksana
…………………
Anak lampiran 12
CHECK LIST STERILISASI DENTAL UNIT

Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TANGGAL
No NAMA ALAT/ BAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Dental Unit …..
2
Mengetahui
Atasan Langsung
………………..
ISASI DENTAL UNIT
GGAL Sesuai Standar

Keterangan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ya Tidak
……………., Januari 2020
Pelaksana
…………………
Anak lampiran 13
REKAP PELAKSANAAN TRIASE

Nama :
NIP :
Instansi/ Ruangan :
Bulan / Tahun :
TRIASE
No TANGGAL Poli Gigi Poli Polo Bedah

Poli Ortho Poli Prostho ….
Umum Konservasi Mulut
1 2 Januari 2020
2
……………., Januari 2
Mengetahui
Atasan Langsung
………………..
JUMLAH keterangan
……………., Januari 2020
Pelaksana
…………………
Anak lampiran 14
DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS/ RS/KLINIK …..

BULAN AGUSTUS TAHUN 2020
No Tanggal Nama Pasien JK Umur Alamat Diagnosa

RS/KLINIK …..
Tindakan Keterangan
Anak lampiran 15
LOGBOOK PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI D

DI POLI GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/KLINIK ……
PELAKSANAAN PELAYANAN ASU
NO WAKTU NAMA/NO RM UMUR Pemeriksaan Pemeriksaaan Pemeriksaan

subjektif vital sign objektif
hari, tanggal,
1 123 23 v v v
bulan, tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Atasan Langsung
(Epi Nopiah, S.Tr.Kes)

NAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
MAS/ RUMAH SAKIT/KLINIK ……
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

penyusunan Pendokumenta Evaluasi hasil
identifikasi dan Keterangan
rencana sian kegiatan kegiatan
penegakan
pelayanan pelayanan pelayanan
diagnosa
asuhan asuha asuhan
v v v v

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 16
REKAPITULASI PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN
Nama :
NIP :
Instansi :
JUMLAH
NO WAKTU NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH JUMLAH SISWA
DIPERIKSA
hari, tanggal,
1 SD … … v v
bulan, tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui Jakarta, Januari 2020

Atasan Langsung
(Epi Nopiah, S.Tr.Kes) (Siti Rahayu,AMKG)

KESEHATAN
PARAF KETERANGAN

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 17
STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)
Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Debris Index
DI : ...../.... =
Calculus Indeks
CI : ..../.... =
Nama Pemeriksa : Tanggal pemeriksaan :

Tanda Tangan :
Anak lampiran 18
REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN def-t
Nama :
NIP :
Instansi :
Bulan :
HASIL PEMERIKSAAN
NO Tanggal NAMA/NO RM ALAMAT
d e
1 … ….. …
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Atasan Langsung

MERIKSAAN def-t
ASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN
f def-t

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 19
REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DMF-T
Nama :
NIP :
Instansi :
Bulan :
HASIL PEMERIKSAAN
D E
1 … ….. …
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Atasan Langsung

MERIKSAAN DMF-T
ASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN
F DEF-T

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 20
LOGBOOK PELA
NO WAKTU NAMA/NO RM UMUR Komunikasi

aplikasi fluor fissure sealant
Therapeutik
hari, tanggal,
1 123 23 v
bulan, tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Atasan Langsung

LOGBOOK PELAKSANAAN IMPLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI POLI GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/KLINIK ……
IMPLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN
Membimbing konsultasi dari

Penambalan pembersihan perawatan luka Tindakan
pelaksanaan tenaga
ART karang gigi non post op Kolaboratif
sikat gigi kesehatan lain
v
AN MULUT
pencabutan
penambalan penambalan rujukan penatalaksanaa Keterangan
gigi sulung
sementara 1 sementara 2 kesehatan gigi n kegawat
dengan topikal
(satu) Bidang (dua) Bidang dan mulut daruratan
anastesi

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 21
DAFTAR USULAN OBAT DAN BAHAN

POLI KLINIK GIGI DAN MULUT
Juni TAHUN 2020
No Nomor Barang Nama Barang

Adper Single Bond Adhesive 2 /
1 053601406
Clearfill
2 053601733 Adrenalin/Epinephrine
3 022702907 Agate Spatula
4 053601003 Air Bearing Spray
Alat Poles Red Stoone Conus Low
5 022701653
Speed Pjg
6 053610300 Alginate Impression material
7 053601600 Amalgam Capsul SDI Permite
8 053601271 Betadine Solution
Carpule 0,3 x 12 mm No. 12
9 022701559
Heraeus Kulzer
Carpule 0,3 X 16 mm No. 16
10 022701560
Heraeus Kulzer
DAFTAR USULAN OBAT DAN BAHAN
POLI KLINIK GIGI DAN MULUT
Juni TAHUN 2020
Spesifikasi Satuan Kebutuhan Keterangan

3M Espe 51202 / Kuraray / Se Bond 12
Botol
Ethica Pak 240
Prudenta Pieces 36
Air Bear Botol 4
- 12
Buah
GC / Fast Set KG 12
- Buah 360
4.445 liter,Mahakam Beta Farma Botol 24
Heraeus Kulzer 24
Doos
Heraeus Kulzer 24
Doos

Pelaksana Kegiatan
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 22
PERSIAPAN OBAT D
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN K
DI PUSKESMAS/ RUM
Bulan : ………………
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Adper Single Bond Adhesive 2 / Clearfill √ √ √ √ √ √ √ √
2 Adrenalin/Epinephrine √ √ √ √ √ √ √ √
3 Agate Spatula √ √ √ √ √ √ √ √
4 Air Bearing Spray √ √ √ √ √ √ √ √
5 Alat Poles Red Stoone Conus Low Speed Pjg √ √ √ √ √ √ √ √
6 Alginate Impression material √ √ √ √ √ √ √ √
7 Amalgam Capsul SDI Permite √ √ √ √ √ √ √ √
8 Betadine Solution √ √ √ √ √ √ √ √
9 Carpule 0,3 x 12 mm No. 12 Heraeus Kulzer √ √ √ √ √ √ √ √
10 Carpule 0,3 X 16 mm No. 16 Heraeus Kulzer √ √ √ √ √ √ √ √
11
12
ERSIAPAN OBAT DAN BAHAN
AYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ….
Bulan : ………………………….
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pelaksana Kegiatan
(Siti Rahayu,AMKG)
KET
31
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
-
Anak lampiran 23
Lembar Ceklis Sanitasi Ruangan
Puskesmas/ Rumah Sakit/ Klinik ….
BULAN : …………… 2021
Ta
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya sarana dan prasarana
1 sesuai standar
2 Pre cleaning
3 Cleaning
4 pouches
5 Sterilisasi
6 Distribusi
7 Evaluasi
Mengetahui
Atasan Langsung

r Ceklis Sanitasi Ruangan
mas/ Rumah Sakit/ Klinik ….
ULAN : …………… 2021
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 24
REKAP KUNJUNGAN PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS/ RS/KLINIK

BULAN AGUSTUS TAHUN 2020
Jumlah Kunjungan Cara Bayar Diagnosa
No Jumlah Pasien Pasien

Tunai BPJS Gratis Lainnya K 01 K 04
Pasien Baru Lama
Mengetahui
Atasan Langsung

OLI GIGI PUSKESMAS/ RS/KLINIK …..
STUS TAHUN 2020
Diagnosa Tindakan
Tambalan Penambal Cabut gigi Cabut gigi

K 08 dd scalling dll
sementara an tetap sulung tetap

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 25
REKAPITULASI PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ….
STATUS GIZI Penglihatan

NO NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWA JUMLAH DIPERIKSA
Kurang Normal Lebih N TN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Atasan Langsung Pelaksana

Status Gigi
Free
Karies
Karies
Anak lampiran 26
Format Pemeriksaan CPITN

Anak lampiran 27
Form Perhitungan PTI

Anak lampiran 28
Notulen Kegiatan Promosi Kesehatan
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok Sasaran :
Jml Peserta :
Tema :
Media Pembelajaran :
Urutan Kegiatan
1. …..
2. ….
3. ….
Hasil Kegiatan
1. …..
2. ….

Pelaksana Kegiatan
Siti Rahayu,AMKG
VISUME KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
Nama :
NIP :
Instansi :
NO TEMPAT PELAKSANAAN ALAMAT LOKASI TEMA
1 SD … … v
2 Posyandu …
3 Puskesmas …
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KETERAN
PARAF
SASARAN GAN
v v
Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 29
PEMBINAAN DAN EVALUASI PROGRAM UKGS

TAHUN 2021
Jumlah
Pelaksana
No Nama Sekolah Kegiatan yang dilakukan Waktu pelaksanaan Pelaksana
Kegiatan
an
1 SD … 1. Penjaringan
2. Penyuluhan
3. SGM
4. ….
2 SD …
Mengetahui
Atasan Langsung

UKGS
Ada ruang Ada Kader Ada Guru

Keterangan
UKS/UKGS Kesehatan UKS/UKGS

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 30
DAFTAR USULAN PENGAJUAN KEBUTUHAN OBAT DAN BAHAN

POLI KLINIK GIGI DAN MULUT ….
TAHUN 2020
No Nomor Barang Nama Barang

Adper Single Bond Adhesive 2 /
1 053601406
Clearfill
2 053601733 Adrenalin/Epinephrine
3 022702907 Agate Spatula
4 053601003 Air Bearing Spray
Alat Poles Red Stoone Conus Low
5 022701653
Speed Pjg
6 053610300 Alginate Impression material
7 053601600 Amalgam Capsul SDI Permite
8 053601271 Betadine Solution
Carpule 0,3 x 12 mm No. 12
9 022701559
Heraeus Kulzer
Carpule 0,3 X 16 mm No. 16
10 022701560
Heraeus Kulzer
Mengetahui
Atasan Langsung

USULAN PENGAJUAN KEBUTUHAN OBAT DAN BAHAN
POLI KLINIK GIGI DAN MULUT ….
TAHUN 2020
Spesifikasi Satuan Kebutuhan Keterangan

3M Espe 51202 / Kuraray / Se Bond 12
Botol
Ethica Pak 240
Prudenta Pieces 36
Air Bear Botol 4
- 12
Buah
GC / Fast Set KG 12
- Buah 360
4.445 liter,Mahakam Beta Farma Botol 24
Heraeus Kulzer 24
Doos
Heraeus Kulzer 24
Doos

Pelaksana Kegiatan
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 31
EVALUASI PENGELOLAAN OBAT DAN BAHAN

POLI GIGI PUSKESMAS/RUMAH SAKIT/KLINIK ...
TAHUN 2021
Perencanaan Pemakaian
NO BULAN Jumlah Jumlah Persentase
Jenis Obat (Item)
Jenis Obat (Item) Perencanaan Pemakaian
1 Januari 8 72,374 8 97,934 74
2 Februari 8 55,286 8 87,020 64
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah

Atasan Langsung Pelaksana Kegiatan

Anak lampiran 32
LEMBAR CEKLIST PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
Ruang/Unit :
Bulan :
Beri tanda (√) yang sesuai
Keterangan
No INDIKATOR
Ya Tidak NA
Tersedia tempat sampah medis dengan kantong
1
plastik warna kuning
Tersedia tempat sampah medis dengan kantong
2
plastik warna hitam
3 Tempat sampah sesuai standar
Tersedia tempat sampah medis tajam tahan
4
tususkan dan tahan bocor
Tersedia tempat pembuangan khusus limbah cair
5
tubuh
6 ....
7 ....
8 ....
9 ...
10 Dst

Petugas Supervisi Pelaksana

Anak lampiran 33
Lembar Ceklis Pengawasan Sterilisasi
BULAN : Januari 2020
Ta
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 sesuai standar
2 Pre cleaning
3 Cleaning
4 pouches
5 Sterilisasi
6 Distribusi
7 Evaluasi
Mengetahui
Atasan Langsung

eklis Pengawasan Sterilisasi
ULAN : Januari 2020
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 34
LEMBAR PENGAWASAN APD
Nama Petu
No Uraian Kegiatan YYH TS ASP YYK ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 sesuai standar dan mudah dijangkau
Petugas melakukan kebersihan

2 tangan
3 Penggunaan APD sesuai urutan

4 Melepas APD sesuai urutan
5 Membuang APD sesuai tempatnya
Mengetahui
Atasan Langsung

PENGAWASAN APD
Nama Petugas/Initial
... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 35
REKAP KUNJUNGAN PASIEN POLI GIGI PUSKESMA

TAHUN 2020
Jumlah Kunjungan Cara Bayar
No Bulan Jumlah Pasien Pasien

Tunai BPJS Gratis Lainnya
Pasien Baru Lama
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah
Mengetahui
Atasan Langsung

PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS/ RS/KLINIK …..
TAHUN 2020
Diagnosa Tindakan
Tambalan Penambal Cabut gigi Cabut gigi

K 01 K 04 K 08 dd scalling dll
sementara an tetap sulung tetap

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 36
HASIL ANALISIS PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATA
Nama :
NIP :
Instansi :
JUMLAH SISWA
NO NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH JUMLAH SISWA
DIPERIKSA
1 SD … … v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Atasan Langsung

S PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN
HASIL ANALISIS/ KESIMPULAN

RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN
PENJARINGAN
v v

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 37
REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN OHI-S
Nama :
NIP :
Instansi :
Bulan :
HASIL PEMERIKSAAN
DI CI
1 … ….. … v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Atasan Langsung

AN OHI-S
MERIKSAAN
KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT/ INSTRUKSI
OHI-S
v

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 39
PENYUSUNAN ALAT PERAGA KESEHATAN GIGI

Nama :
NIP :
Instansi :
NO JENIS ALAT PERAGA TEMA METODE PEMBUATAN

Mendesain pada kertas biasa, kemudian
1 Poster FUNGSI GIGI
diserahkan pada percetakan
2 Leaflet CARA MENCEGAH PENYAKIT GIGI
3 dll
Mengetahui
Atasan Langsung

SEHATAN GIGI
SASARAN ALAT PERAGA GAMBAR/ HASIL ALAT PERAGA

Anak SD Lampirkan gambar poster yang dibuat

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 40
PEMBINAAN DAN EVALUASI PROGRAM UKGM

TAHUN 2021
Nama Posyandu/ Posbindu/ Jumlah

No Kegiatan yang dilakukan Waktu pelaksanaan
PAUD Pelaksanaan
1 … 1. Penyuluhan
2. Pemeriksaan
3. Pengobatan sederhana
4. Rujukan
2 …
Mengetahui
Atasan Langsung

PROGRAM UKGM
Ada Meja Media

Pelaksana Ada Kader
Khusus Pendukung Keterangan
Kegiatan Terlatih
UKGM UKGM

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 41
DOKUMEN HASIL PENGELOLAAN PERMINTAAN KEBUTUHAN OBAT DAN BAHAN
PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN
YA
1 Mengumpulkan bahan kebutuhan obat dan bahan tahun sebelumnya
2 Menganalisis kebutuhan obat dan bahan tahun sebelumnya
3 Menyusun kebutuhan obat dan bahan tahunan
4 mengusulkan kebutuhan obat dan bahan tahunan
5 Menerima kebutuhan obat dan bahan sesuai usulan
6 Mengecek kesesuaian obat dan bahan sesuai usulan
7 dst…
Mengetahui
Atasan Langsung

AN OBAT DAN BAHAN
PELAKSANAAN
KETERANGAN
TIDAK
Sukabumi, Januari 2020

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Anak lampiran 42
REKAPITULASI PELAKSANAAN SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS/ RS/ KLINIK ….
TAHUN 2021
KUESIONER DIISI
NO HARI/ TANGGAL LOKASI SURVEY JUMLAH SASARAN
LENGKAP

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Ket : Lampirkan kuesioner yang telah diisi responden

ANGGAN
KUESIONER DIISI
TIDAK LENGKAP
Januari 2020
Anak lampiran 43
Lembar Ceklis Pengawasan Pengelolaan Limba
Bulan : Januari 2020

Ta
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 sesuai standar
2 Pemilahan limbah medis

Pembuangan limbah medis sesuai
3 standar
4 Sterilisasi sarana dan prasarana

5
Mengetahui
Atasan Langsung

gawasan Pengelolaan Limbah Medis
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Anak lampiran 44
Matriks Identifikasi Data Program Kesehatan Gigi dan Mulut

Tahun 2021
No Kebutuhan Data Sumber Data Keterangan

1 Jumlah Penduduk Profil RS/Puskesmas/Klinik
Luas Wilayah Profil RS/Puskesmas/Klinik
Data geografis Profil RS/Puskesmas/Klinik
Jumlah kunjungan pasien Laporan bulanan/tahunan
Jenis kunjungan pasien Laporan bulanan/tahunan
Jenis penyakit Laporan bulanan/tahunan
Jenis tindakan Laporan bulanan/tahunan
penyakit terbanyak Laporan bulanan/tahunan
dst

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Anak lampiran 45
Analisis Sistem atau Teknologi Informasi

RS/ Puskesmas/ Klinik …
Tahun 2021
Waktu Sistem/ Teknologi Informasi Deskripsi Sistem/ Teknologi Kelebihan Sistem/

No
pelaksanaan yang dianalisis Informasi Teknologi Informasi
Mengetahui Sukabumi, Janu

Atasan Langsung

Kekurangan Sistem/
Keterangan
Teknologi Informasi

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Anak lampiran 46
REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN ANALISA RESIKO KARIES

DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……
NO WAKTU NO RM UMUR Pengukuran

Penilaian Diet Aplikasi
Konsistensi
Kariogenik Detektor Karies
Saliva
hari, tanggal,
1 123 23 v v v
bulan, tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Atasan Langsung

ANALISA RESIKO KARIES
SAKIT ……
PELAYANAN ASUHAN
Analisis Keterangan
Pengukuran PH
Masalah/
Saliva
Diagnosis
v v

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Anak lampiran 47
REKAPITULASI IMP
DI
NO RM/ NAMA Persiapan

NO WAKTU UMUR Komunikasi Terapi
PASIEN Pasien Pra
therapeutik Remineralisasi
Operasi
hari, tanggal,
1 123 23 v v v
bulan, tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Atasan Langsung
CATATAN HARIAN PELAKSANAAN IMPLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NO WAKTU NO RM UMUR TINDAKAN CATATAN
hari, tanggal, Telah dilakukan komter tentang ….. D

1 123 23 Komunikasi therapeutik
bulan, tahun …..
2
3
4
5
6

Pelaksana Kegiatan
REKAPITULASI IMPLEMENTASI PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ KLINIK ……
Pemeliharaan Penambalan Penambalan

Membimbing Konsultasi Tindakan
Kebersiahan Permanen 1 Permanen 2
Sikat Gigi Nakes Lain Kolaboratif
Pra Operasi Bidang Bidang
v v
ESEHATAN GIGI DAN MULUT
CATATAN
h dilakukan komter tentang ….. Dengan hasil

…..
Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
pencabutan gigi pencabutan gigi Penatalaksanaa
permanen akar permanen akar Pemberian n Keterangan
tunggal tanpa tunggal dengan Rujukan Kegawatdarurat
penyulit penyulit an

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Anak lampiran 48
Laporan Hasil Pelatihan Kader Kesehatan Gigi dan Mulut
I Pendahuluan
II Tujuan
III Waktu dan Tempat
IV Materi dan Pembicara
V Jalannya Kegiatan
VI Kesimpulan/ Rencana Tindak Lanjut
Lampiran :
1 Notulen
2 Daftar Hadir
3 Foto Kegiatan
Anak lampiran 49
Notulen Bimbingan Mahasiswa Kesehatan Gigi/ Kesehatan Lainnya
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Jml Peserta :
Materi Pembahasan :
1. ....
2. .....
Hasil Pembahasan :
1. …..
2. ….
3. ….
Kesimpulan/ Rencana Tindak Lanjut :

1. …..
2. ….

Notulen
Asep Supriadi
DAFTAR HADIR BIMBINGAN MAHASISWA KESEHATAN GIGI/ KESEHATAN LAINNYA
Hari/ Tanggal : ….
Tempat : ….
NO NAMA PESERTA UNIT/ BAGIAN/ INSTANSI TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
dst 5
Pelaksana
Asep Supriadi
anuari 2020
anuari 2020
Anak lampiran 50
Standar Penyusunan Instrumen Kepuasan Pelanggan
1 Minimal terdiri dari 9 pertanyaan

2 Pertanyaan bersifat tertutup
3 Terdapat pilihan jawaban menggunakan skala likert
4 Pertanyaan menggambarkan kualitas layanan kesehatan gigi dan mulut di
fayankes tempat bekerja
5 Hasil jawaban dapat dikategorikan, misal : Baik, Cukup, Kurang
Anak lampiran 51
LEMBAR CEKLIST PENGAWASAN APD
Nama Petu
No Uraian Kegiatan YYH TS ASP YYK ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 sesuai standar dan mudah dijangkau
Petugas melakukan kebersihan

2 tangan
3 Penggunaan APD sesuai urutan

4 Melepas APD sesuai urutan
5 Membuang APD sesuai tempatnya
Mengetahui
Atasan Langsung

LIST PENGAWASAN APD
Nama Petugas/Initial
... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 52
Matriks Pengolahan Data Program Kesehatan Gigi dan Mulut

Tahun 2021
No Kebutuhan Data Sumber Data

1 Jumlah Penduduk Profil RS/Puskesmas/Klinik
2 Luas Wilayah Profil RS/Puskesmas/Klinik
3 Data geografis Profil RS/Puskesmas/Klinik
4 Jumlah kunjungan pasien Laporan bulanan/tahunan
5 Jenis kunjungan pasien Laporan bulanan/tahunan
6 Jenis penyakit Laporan bulanan/tahunan
7 Jenis tindakan Laporan bulanan/tahunan
8 penyakit terbanyak Laporan bulanan/tahunan
9 dst
am Kesehatan Gigi dan Mulut
h Sakit/ Klinik ….
2021
Hasil Analisis Keterangan

Jumlah penduduk sebanyak …

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Anak lampiran 53
Rancangan Sistem atau Teknologi Informasi

RS/ Puskesmas/ Klinik …
Tahun 2021
Tujuan dan Manfaat

Nama Sistem/ Deskripsi Sistem/
No Sistem/ Teknologi Input Sistem
Teknologi Informasi Teknologi Informasi
Informasi
Mengetahui
Atasan Langsung

eknologi Informasi
Klinik …
21
Output Sistem Alur Sistem yang disusulkan Keterangan

Pelaksana Kegiatan
Asep Supriadi
Anak lampiran 54
EVALUASI DAN REKOMENDASI PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN
HASIL ANALISIS/ KESIMPULAN

NO NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH
PENJARINGAN
1 SD … … v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Atasan Langsung

SANAAN PENJARINGAN KESEHATAN
PERMASALAHAN/ HAMBATAN REKOMENDASI UNTUK

PELAKSANAAN PENJARINGAN PERBAIKAN
v

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 55
Notulen Kegiatan Promosi Kesehatan Pada Kelompok Berkebutuhan Khusus
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok Sasaran :
Jml Peserta :
Tema :
Media Pembelajaran :
Urutan Kegiatan
1. …..
2. ….
3. ….
Hasil Kegiatan
1. …..
2. ….

Pelaksana Kegiatan
Siti Rahayu,AMKG
VISUME KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
Nama :
NIP :
Instansi :
NO TEMPAT PELAKSANAAN ALAMAT LOKASI TEMA
1 SD … … v
2 Posyandu …
3 Puskesmas …
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KETERAN
PARAF
SASARAN GAN
v v
Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 56
Pointer Arahan Pre/ Post Conference
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Jml Peserta :
Pointer Arahan
1. …..
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
Tanggapan/ Respon Peserta

1. …
2. …
3. ….

Pelaksana Kegiatan
Siti Rahayu,AMKG
Anak lampiran 57
HASIL ANALISIS SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS/ RS/ KLINIK ….
BULAN …. TAHUN …..
NILAI RATA-RATA SETIAP UNSUR

NO/ NAMA
NO Pertanyaa Pertanyaa Pertanyaa Pertanyaa
RESPONDEN dst
n1 n2 n3 n4
1 A
2 B
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Nilai rata-rata unsur
layanan
Nilai Mutu
Kategori Mutu
Mengetahui Sukabumi, Januari 2020

Atasan Langsung Pelaksana Kegiatan
(Epi Nopiah, S.Tr.Kes) Asep Supriadi

Anak lampiran 58
Laporan Pelaksanaan Sosialisasi Hasil Evaluasi Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
I Pendahuluan
II Tujuan
III Waktu dan Tempat
IV Materi dan Pembicara
V Jalannya Kegiatan
VI Kesimpulan/ Rencana Tindak Lanjut
Lampiran :
1 Materi Sosialisasi
2 Foto Kegiatan
Anak lampiran 59
Laporan Implementasi Rancangan Sistem atau Teknologi Informasi

…….
I Pendahuluan
II Nama Sistem
III Deskripsi Sistem
IV Tujuan dan Manfaat Sistem
V Menu Sistem
VI Cara Operasional Sistem
VII Penutup
Lampiran :
1 Screenshoot sistem
Anak lampiran 60
Evaluasi dan Dokumentasi Pelaksanaan Promosi Kesehatan

RS/ Puskesmas/ Klinik ….
Hari/ Pelaksana/ Metode

No Tema Promkes Tempat Sasaran
Tanggal Pemateri Pembelajaran
Mengetahui
Atasan Langsung

Promosi Kesehatan
….
Rencana Tindak
Alat Peraga/ Media Permasalahan
Lanjut

Pelaksana
(Siti Rahayu,AMKG)
Anak lampiran 61
Catatan Pelaksanaan Koordinasi Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Di Ruang/ Klinik Gigi RS/ Puskesmas/ Klinik ….
Tahun 20…
Nama : ….
NIP : ….
Jabatan : ….
No Waktu Kegiatan Hasil Kegiatan

1
2
3
4
5
dst

Atasan Langsung Pelaksana

igi dan Mulut
Keterangan
LOG BOOK TENAGA TERAPIS GIGI DAN MULUT JENJANG : TERAMPIL
BULAN/TAHUN :
UNIT KERJA :
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
NO JADWAL DINAS/ TANGGAL
NO REKAM MEDIK
KEGIATAN
A PERSIAPAN RUANG PELAYANAN
B PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
1. Menyusun Rencana Kerja
a. Menyusun rencana kerja bulanan
b. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut
5. Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
6. Melakukan Pengelolaan Pengendalian Mutu Pelayanan
a. Mempersiapkan, mengikuti, membuat catatan dan kesimpulan pre
conference dan post conference
b. Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan
7. Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi
8. Melakukan triase pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan

kesehatan gigi dan mulut
C PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar
dan rujukan
2. Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHI-S)
3. Melakukan pemeriksaan def-t ( Decay Extraksi Filling Treatment)
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T ( Decay Missing Filling Treatment)
5. Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut

berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok
/ masyarakat
6. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
7. Melakukan Kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan
kompleksitas tingkat ringan
8. Melakukan pembersihan karang gigi
9. Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
10. Melakukan kolaborasi pelayanan medik gigi dasar
11. Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis Pedodontis
12. Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis Konservasi
13. Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis Orthodonti
14. Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis Bedah Mulut
15. Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis Prosthodontie
16. Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu / kelompok
17. Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga kesehatan
lain
18. Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan
kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan
19. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus ringan
20. Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut
E PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1. Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment
2. Mengelola limbah medis
3. Melakukan penggunaan APD
4. Melakukan flushing pada handpiece
5. Melakukan dekontaminasi instrumen
D MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mahir
1. Melakukan Penyusunan dan Pengajuan Keubuthan Obat, dan
Bahan Bulanan
2. Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan pengelolaan pengendalian mulut pelayanan
4. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam
rangka pengendalian infeksi
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
6. Melakukan pemeriksaan Community Periodontal Index for
Treatment Needs (CPITN)
7. Melakukan penghitungan Performance Treatment Index
( PTI )
8. Melakukan fissure sealant
9. Melakukan penembalan dengan metode ART
10. Melaksanakan penembalan sementara 1 ( satu ) bidang
11. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi
12. Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor

13. Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
Penyelia
3. Melakukan Pengelolaan Permintaan Kebutuhan Alat, Obat,
dan Bahan Bulanan
5. Melakukan Pengelolaan Limbah Medis dalam rangka
pengendalian infeksi
6. Melakukan Pengawasan Sterilisasi Alat dan Bahan dalam
rangka pengendalian infeksi
7. Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka
pengendalian infeksi
8. Melaksanakan Evaluasi Tahunan Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut
3. Melakukan penghitungan Requirement Treatment Indeks
(RTI)
8. Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut
9. Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari
tenaga Kesehatan lain
10. Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) bidang
11. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi
JUM SESUAI
STANDA R
LAH
YA TD
K

Lampiran Contoh Bukti Fisik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Contoh Bukti Fisik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anak lampiran 1

………………….., Januari 2020

Sasaran Waktu Tempat Metode

………………, … Januari 2020

JAN FEB MAR APR

……………..., Januari 2020

DAFTAR INVENTARIS ALAT RUANGAN POLI GIGI

MERK/ NO TAHUN KONDISI

………………….., Januari 2020

DAFTAR INVENTARIS OBAT/ BAHAN RUANGAN POLI GIGI

NAMA OBAT/ MULAI

………………….., Januari 2020

CHECK LIST PERSIAPAN RUANG PELAY

4 Cek Tekanan dan Fungsi Kompresor

8 Cek Fungsi Timbangan Berat badan

TANGGAL Sesuai Standar

………………….., Januari 2020

CHECK LIST PERSIAPAN ALAT/INSTRU

TANGGAL Sesuai Standar

………………….., Januari 2020

CHECK LIST PERSIAPAN DOKUME

TANGGAL Sesuai Standar

………………….., Januari 2020

Notulen Kegiatan Pre Conference dan Post Conference

Kesimpulan/ Rencana Tindak Lanjut :

Jakarta, Januari 2020

DAFTAR HADIR KEGIATAN PRE CONFERENCE DAN POST CONFERENCE

NO NAMA PESERTA UNIT/ BAGIAN/ INSTANSI TANDA TANGAN

Jakarta, Januari 2020

Laporan Hasil Analisis Keluhan Pelanggan

No Hari Tanggal Nama Pelanggan Deskripsi Keluhan Analisis Penyebab

Alternatif Pemecahan Masalah Keterangan

……………., Januari 2020

CHECK LIST STERILISASI ALAT DAN BAHAN

GGAL Sesuai Standar

……………., Januari 2020

CHECK LIST STERILISASI DENTAL UNIT

GGAL Sesuai Standar

……………., Januari 2020

REKAP PELAKSANAAN TRIASE

No TANGGAL Poli Gigi Poli Polo Bedah

……………., Januari 2020

DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS/ RS/KLINIK …..

No Tanggal Nama Pasien JK Umur Alamat Diagnosa

LOGBOOK PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI D

PELAKSANAAN PELAYANAN ASU

NO WAKTU NAMA/NO RM UMUR Pemeriksaan Pemeriksaaan Pemeriksaan

(Epi Nopiah, S.Tr.Kes)

PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

Jakarta, Januari 2020

REKAPITULASI PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN

Mengetahui Jakarta, Januari 2020

(Epi Nopiah, S.Tr.Kes) (Siti Rahayu,AMKG)

Jakarta, Januari 2020

STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)

Nama Pemeriksa : Tanggal pemeriksaan :

REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN def-t

Mengetahui Jakarta, Januari 2020

(Epi Nopiah, S.Tr.Kes) (Siti Rahayu,AMKG)

Jakarta, Januari 2020

REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DMF-T

Mengetahui Jakarta, Januari 2020

(Epi Nopiah, S.Tr.Kes) (Siti Rahayu,AMKG)