T(Kop Surat Sekolah)

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 100%
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
PENGEMBANGAN TEACHING FACTORY
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala SMK……………….
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan
100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pengembangan Teaching Factory

Apabila di kemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan 100% Pelaksanaan

Bantuan Pemerintah Pengembangan Teaching Factory yang disampaikan tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......................, ...................2023
Kepala SMK……………………

Meterai Rp10.000,-

………………………………..
NIP.

51
 (Kop Surat Sekolah)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN
BANTUAN PEMERINTAH PENGEMBANGAN TEACHING FACTORY
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................
Jabatan : Kepala SMK...................................
Alamat : ............................................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Kerja

Penjaminan Mutu, Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan dengan Kepala
SMK………..Nomor: ……, tanggal ……….., tentang Bantuan Pemerintah Pengembangan
Teaching Factory Sekolah Menengah Kejuruan, dengan ini menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi yang saya
sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Tahun
2023 sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp…………….……

b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp………….……....
c. Jumlah total sisa dana Rp…………..………

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen

lainnya), disimpan sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.

Apabila di kemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan

yang disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik
secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

................., ...................2023
Kepala SMK...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. .................................

52