PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No 06 DesaDirgahayu, Kotabaru – Kalimantan Selatan 72116
Telp/Fax : (0518) 21188 - 21596, website : dinkes.kotabarukab.go.id, Email : : dinkes@kotabarukab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini

Nama : Chrisnaety Silaban, SKM, MPH

NIP / NRP / NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
Jabatan
Unit Kerja / Instansi
: 19841211 201001 2 013
: Tenggarong, 11 Desember 1984
: Perumahan Megasari Indah Jl. Irigasi Bloc G No. 5
Desa Megasari Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru
: Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Muda
: Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Dengan ini saya menyatakan sanggup menjadi Peserta Pelatihan Surveilans

Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I) bagi Petugas Surveilans di
Kabupaten/Kota dan Provinsi yang diselenggarakan oleh Balai Besar Pelatihan Kesehatan
Ciloto dengan Perhimpunan Ahli Epidemiologi Indonesia (PAEI) secara penuh dan
mematuhi segala aturan yang diberikan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya

07 November 2022

Mengetahui,

Yang membuat pernyataan Plt. Kepala Dinas Kesehatan,

Kabupaten Kotabaru

Chrisnaety Silaban, SKM, MPH Dr.Suprapti Tri Astuti, ST.MT

NIP. 19841211 201001 2 013 NIP. 19750507 200312 2 004
Pembina Tingkat I (IV.b)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No 06 DesaDirgahayu, Kotabaru – Kalimantan Selatan 72116
Telp/Fax : (0518) 21188 - 21596, website : dinkes.kotabarukab.go.id, Email : : dinkes@kotabarukab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : Dr. Suprapti Tri Astuti, ST, MT
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja / Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama Peserta : Chrisnaety Silaban, SKM, MPH
Pelatihan : Pelatihan Surveilans Penyakit
yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I) bagi Petugas
Surveilans di Kabupaten/Kota dan Provinsi
Tanggal Pelatihan : 1 s.d 11 November 2022

Menyatakan bahwa setelah mengikuti pelatihan yang bersangkutan akan tetap bekerja
sebagai petugas surveilans di Kabupaten/ Kota dan Provinsi minimal 2 (dua) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

07 November 2022

Materai

Dr.Suprapti Tri Astuti, ST.MT

NIP.19750507 200312 2 004
Pembina Tingkat I (IV.b)