Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)

Tanggal Nama Mitra Usaha/Brand* Nama Pemilik Mitra Usaha Nomor ID Pemilik (NIK KTP) atau
Centang kotak → [ ] sesuai dengan jenis brand yang ingin ditambahkan
Pengajuan* outletnya(apakah Brand baru / brand yang sudah terdaftar). Contoh: [ ✓ ]
(PT/Personal)* No. ID Perusahaan (No. NPWP/No. SIUP)*

27 Maret 2021 [ ] Brand baru Holifa 3509094708810005

[ ] Brand yang sudah terdaftar

*Wajib Diisi | **Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: Paspor dan KITAS) dan POA/Surat Kuasa Penandatangan (link)

SYARAT DAN KETENTUAN

Dengan menandatangani Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood dan/atau GoPay) (“Formulir Penambahan”) ini, Mitra Usaha PEMOHON PENAMBAHAN
menyatakan bahwa: OUTLET**
1. Mitra Usaha dengan ini menyetujui bahwa Formulir Penambahan ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Pemanfaatan Layanan GoPay
dan/atau Perjanjian Kerjasama GoFood beserta seluruh lampiran-lampirannya, perubahan-perubahannya dan/atau penambahan-penambahannya yang masing-masing telah
ditandatangani antara Mitra Usaha dengan PT Dompet Anak Bangsa (DAB) dan/atau PT Aplikasi Karya Anak Bangsa (AKAB) sebagaimana relevan (masing-masing “Perjanjian”) NAMA* :
(DAB dan AKAB bersama-sama disebut sebagai “Grup Gojek”); JABATAN* :
2. Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Perjanjian tidak akan berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang diubah, ditambah, atau dihapus
sebagaimana dinyatakan dalam Formulir Penambahan Ini; Tanda Tangan:
3. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Formulir Penambahan ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama dan mengikat Mitra Usaha.
(wajib ditandatangani)
Mitra Usaha dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan Formulir Penambahan ini dengan alasan dan sebab apapun.
Mitra Usaha akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta pada saat pengajuan permohonan penambahan gerai/outlet;
4. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha kepada masing-masing pihak
dalam Grup Gojek dan Mitra Usaha dengan ini membebaskan Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun; dan
5. Masing-masing pihak dalam Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Penambahan ini berdasarkan kebijakan masing-masing
pihak dalam Grup Gojek, persetujuan masing-masing pihak dalam Grup Gojek ditandai dengan penambahan gerai/outlet Mitra Usaha berdasarkan Formulir Penambahan ini oleh
masing-masing pihak dalam Grup Gojek di sistemnya, persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing pihak dalam Grup Gojek terhadap Formulir ________________________
Penambahan ini.

Persyaratan Dokumen:
[Wajib] [Opsional]
● Buku Tabungan/Mutasi Rekening Baru dari Internet Banking berisi informasi pemilik rekening yang akan didaftarkan: Nomor ● Lampiran 2: Gambar Banner Restoran (.jpeg, lihat
Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank. ketentuan di hal 4)
● Surat Pernyataan Otorisasi (link) JIKA Rekening Penerima Dana Transaksi bukan Rekening Pemilik Mitra Usaha ● Lampiran 3: Gambar Menu Item (.jpeg, lihat ketentuan di
● Lampiran 1: Informasi Detail Menu Outlet GoFood (link) hal 4)

Halaman 1 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)
Data Gerai/Outlet Baru
Layanan yang
No.HP Login Rekening Penerima Dana Transaksi GoBiz*
Kode Koordinat di Email Laporan dinyalakan*
No Nama Gerai/Outlet* Alamat Gerai/Outlet* GoBiz di
pos* GoogleMaps* Transaksi* Nama Pemilik Nomor
Gerai/Outlet* Nama Bank GoFood
Rekening Rekening
- Buka Google Maps
Isi dengan No. Pastikan data sesuai dengan yang tertera di Buku
- Cari alamat restoran/usaha
Handphone. (+62 Isi dengan email Tabungan / Data E-Banking.
Nama Mitra Jl. [Nama Jalan] [No. - Klik titik merah
xxx) yang belum yang belum pernah
Usaha/Brand, [Nama Jalan], [Kecamatan], 5 digit - Scroll ke bawah cari
pernah didaftarkan didaftarkan jadi Jika rekening berbeda dari pemilik usaha/badan
[Ya/ Tidak]
Jalan/ Zona]. [Kota]. simbol lokasi
jadi Mitra Usaha Mitra Usaha Gojek usaha, lampirkan LOA yang ditandatangani oleh pemilik
- Titik koordinat berupa
Gojek usaha/badan usaha.
angka titik koma

Toko Kue ABC, Jl. Kemang No. XXA, -6.2563123, tokokue@gmail.c

16116 +628123123123 Prawirotaman 123123123 BCA Ya
Kemang Kemang, Jakarta 106.8101123 om
Jl. Srikana No.999, RT.99 safiratalita34
1 Nasi Pecel Safira RW.99, Kel. Airlangga, 60286 -7.274057.112.757276 085784750653 Holifah 1430016240119 Mandiri YA
@gmail.com
Kec. Gubeng,
2 Kota Surabaya, Jawa Timur
(Depan WARNYET EBES)

10

Halaman 2 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)
11

12

13

14

15

Halaman 3 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)
Lampiran 1: Informasi Detail Menu Outlet GoFood
(Wajib, lampirkan file XLS yang diisi lengkap sesuai ketentuan. Download file di sini: Link Lampiran Informasi Konten dan Menu)

Lampiran 2: Gambar Banner Restoran Lampiran 3: Gambar Menu Item

(opsional, lampirkan file gambar sesuai ketentuan) (opsional, lampirkan file gambar sesuai ketentuan)

Rasio foto 2:1 (1000 x 500 pixel) | Format: JPG/JPEG. | Ukuran File: 150-500 kb. Rasio foto 1:1 (500 x 500 pixel) | Format: JPG/JPEG. | Ukuran File: 150-500 kb. Foto tidak
Foto tidak blur/pecah/stretch. blur/pecah/stretch.

Halaman 4 dari 4 | Formulir Penambahan Gerai/Outlet Mitra Usaha Grup Gojek Penerima Layanan (GoFood)