LEMBAR CEKLIST BULAN KUALITAS AIR BERSIH

Hari / Tanggal :
Petugas : Kesling
Lokasi : Rumah Sakit Amanah Mahmudah

NO Kualitas Fisik Air dan Reservoir YA Tidak Keterangan

1 Air Tidak Keruh
2 Air tidak Berrasa
3 Air Jernih tidak berwarna
4 Air tidak Berbau
5 Reservoir tidak retak atau bocor
6 Reservoir bersih bebas debu dan lumut
7 Manhole atau lubang pengisi air tidak
terkunci sehingga mudah dibuka
8 Apakah ada genangan limbah cair,
sampah padat dll
9 Apakah terdapat endapan di dalam
reservoir
10 Tidak ada kebocoran pipa yang
menghubungkan antara reservoir dengan
mesin pompa dan hydran
Kualitas Kimia Air Memenuhi Tdk Keterangan
Syarat Memenuhi
Syarat
pH (6.5 – 7.5)

Mengetahui,

K.a Unit IPSRS K.a Unit Kesehatan Lingkungan

Lutfi Iqbal Habibi Diki Irawan S.KM

03.04.18 08.01.23