savz4. 0824
POLRI DAERAH JAWA BARAT
RESOR TASIKMALAYA
SEKTOR SINGAPARNA.
‘SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN
Nomor : SKTLK/98/U2024iSPKTIPOLSEK SINGAPARNAVPOLRES TASIKMALAYAPOLDA JAWA BARAT
_—— Yang beitanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari inl tanggal 18 Januari 2024 Pukul 08,28,
{olan datang ke SPKT seorang lnkiJaki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama =
NAMA :MUHAMMAD RAMDHAN] FATHUL MUTTAGIN
NIK 3278041310050005
TEMPAT, TGLLAHIR. :BANDUNG, 2005-10-13
AGAMA ISLAM
KEWARGANEGARAAN: INDONESIA
PEKERIAAN, :PELAJAR/MAHASISWA,
‘ALAMAT |PERUM SIRNAGALIH KENCANA BLOK BB. 15 RT/RW: 004/007, INDIHIANG, KOTA,
TASIKMALAYA,
TELP/FAX/EMAIL — :089524202587 /.
= Telah melaporkan tentang kebllangan barang / surat berharga berupa:
- 1 LENBAR SURAT BERHARGA BUKU TABUNGAN - salu bush buku Tabungan Bank BNI Nomor Rekening
11443738022 dikeluarkan oleh Unit Cikurubuk .
= Diketahui hilang pada tanggal 01 Januari 2024 pukul 09.00 Di rumah pelopor , SIRNAGALIH , INDIHIANG.
KETERANGAN :
+ SKTLK (Surat Keterangan Tanda Laporen Kehilangan) inl bukan sebagal pengaanti Surat / Dokumen yang
filang. melainkan sebagai syaral untuk mengurus surat-surat yang baru ke instansi yang berwenang.
+ SKTLK (Surat Kelerangan Tanda Laporan Kehilangan) ini berlaku 30 (Tiga Puluh) hari sej2k tanggal
dikchiarkan,
+ SKTLK (Surat Keterangan Tenda Laporan Kehilangan) tidak beriaku apabila laporantketerangan palsu,
sebagaimana di maksud dolam pasal 242 ayat (1) KUHP (Barang siaps memberikan, membuat laporan atau
keterangan palsu atau bohong di ancam penjars paling lama iujuh tahun}.
= Demikian Surat Tanda Penerimasn Laporan int dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya,
‘Tasikmalaya, 18 Januari 2024
EPSPRSEOLSER SINGAPARNA
al
\ EEE
YAGE
Pelapor