Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0095U0410223P000007

*0095U0410223P000007*
FKTP : dr. Syafri Nur(0095U041)

Kabupaten / Kota :
KAB. REJANG LEBONG(0095)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD KABUPATEN REJANG LEBONG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IRA TRISUSIANTY Umur : 50 Tahun : 02-May-1972

No. Kartu BPJS : 0000030891148 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Polyneuropathy, unspecified (G62.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Feb-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 10:00

dr. Syafri Nur
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IRA TRISUSIANTY

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)