aya Paice ASSIS GI TANTUTAN ANA Umar: 12 11 bin ee 212 (0 oe: Syste fei caiee Sates Gi: Pane /tmemal ix ST em iw = 26 nee > n't - ms Diagnosn dotier: omens fegme 4150+ eeltwa pom Alors Makanan HUSAVAT GML ssusuSapi& Prod othinys = C) CO Aap | + KacangKedels Tanah ow Sian = + Gluen/Gandum om oot i] |Pota Makan : eee ~ PR mation Selevi 3- S> dengan orb hecil 7 fore 406” conbey na 4 (eo'xam — Gut pout (phy Keeit # Segram = Pe Petals She pater Segre | ~ Kortum suse wht (farcry yd) | oar } Dengue AIAG ppantite, Henakluit 39% i |iawnine oor fg [Ss6uMakan Bah isk Edema/ Actes = BA Tia Mal Ada Munth ae Tidak Dia Set/Tidsk — Gangguan Menelan: Ada / oes" ~ ? |Kembung Ada / Feta ‘Kenstipasi fda / Tidak 4 [Ganman Megwayah pes Signan Mena «oak fF lranda vial Sub, 56.426.” i DINGNOSA IZ f = Iradthued (nfake ferkert degen aspar matan menurir chide clengan hab |_| 3 Fecal! [ntabe asgan £I°% = 7 TRTERVENST GHZ Dit = TkTP (900 lol Féalen + 1 ov nates utons Pog + Sell x 36 + Lo Uta! Or grock fiokin = 1% x Onegi ® 94 28000 Hema. 2 20% yetneen! > fy Gren > EH = GSH true = 3017905 f MONITORING & EVALUAS! 2 |e tale Avpar Selamo Ai PS S| fenarkan DG Fanta IS Seprmbie tom. ven cara on FORMULIR RS Mitra Medika CATATAN ASUIIAN GIZL ‘A Gis dy (Tanda Tagan dan Nama Sls)