1.

1 The Diagnosis of Caries

Simply looking at a tooth to determine whether caries is present is an inaccurate technique, although the exact sensitivity and specificity depends upon the experience of the dentist (Huysmans et al. 1998). The diagnosis of caries is one of the most difficult clinical assessments that the dentist must perform (Fig. 1.1a,b). For the best results, the teeth should be dried, and when good illumination is used a carious occlusal lesion affecting the outer half of the enamel will appear white and opaque. The anatomy of the occlusal fissure is often invaginated to form an expanded hidden chamber that is easily colonized by bacteria and then can become carious. However, when the walls of the fissure have incipient caries, the lesion is easily missed by the examining dentist. Where the occlusal demineralization progresses to affect the outer third of the dentin, an obvious white-spot lesion is visible without drying the surface. Frank cavitation of the enamel surface occurs usually when the inner half of the dentin has undergone demineralization and is accompanied by softening of the outer dentin (Ekstrand et al. 1998). When cavitation of the tooth surface occurs, plaque removal by the patient becomes impossible and progression of the lesion is inevitable. Caries progresses further by spreading along the enamel-dentin junction and undermining the overlying enamel (Fig. 1.2). Caries is a dynamic process that involves alternating periods of dissolution of tooth mineral and its reformation, depending on the acidity of the plaque environment. A radiopaque band is often seen pulpal to the carious lesion and results from the reprecipitation of calcium and phosphate previously dissolved by the carious process. Due to the reprecipitation of calcium and phosphate, the hardness of carious dentin increases to a maximum at a point a few millimeters away from the soft surface dentin This is seen if a carious tooth is sectioned and hardness measurements are made at intervals from the carious surface to the normal, unaffected dentin (Fig. 1.3). In the experiment shown in Fig. 1.3, the hardness of the teeth was tested at loads of 100mN and 500mN. The surface zone of soft dentinal caries has undergone proteolysis,whereas the underlying couple of millimeters of dentin have undergone demineralization and varying degrees of proteolysis. Caries progresses by alternate demineralization (when the pH falls) and subsequent partial remineralization by regrowth of apatite crystals (when the pH rises). The reprecipitation of calcium and phosphate ions at the demineralization front often produces a radiopaque zone. For the remaining zone of demineralized dentin, calcium and phosphate ions are lost as they diffuse away into saliva. The surface dentin is destroyed by proteolytic enzymes and can be easily removed with hand instruments. Between the surface and the radiopaque band there is a demineralized zone, which contains no bacteria and should be preserved during tooth preparation. As can be seen from Fig. 1.3, the hardness of demineralized carious dentin in the 1-mm zone adjacent to the reprecipitation zone may be only slightly less than that of normal, unaffected dentin. If the enamel overhanging a carious cavity is removed, the carious process will often arrest, and the dentin surface becomes hard and dark brown in color (Fig. 1.4). However, color is unreliable as a method of distinguishing active from inactive lesions. The patient rarely complains of symptoms because a protective layer of tertiary dentin is formed at the pulpal end of the dentinal tubule. This provides an impermeable barrier because the dentinal tubules of tertiary dentin are not in continuity with those of the overlying primary or secondary dentin. Radiographs also have their limitations in diagnosing caries, but fortunately there have been recent technological developments in caries diagnosis.

Fig. 1.4 In the elderly, there is an increased incidence of carious lesions affecting the cervical margins. This may result from multifactorial causes such as a change in diet, sugary medicines, declining health, xerostomia, and gingival recession

Radiographs cannotdetect occlusal carious lesions that are confinedtoenamel (Ekstrand et al. 1997), because the width of the unaffected enamel obscures any effect of the demineralized carious lesion. The sensitivity of a caries detection system measures how good a test is at detecting caries when it is truly present. Specificity measures how good a test is at detecting the absence of caries when there is truly no caries present. In general, bitewing radiography has poor sensitivity and specificity for minimal occlusal caries detection (Attrill and Asley 2001), but is better than visual inspection alone. Radiography taken on one occasion is unable to distinguish an actively progressing from a passive lesion, or a cavitated from a noncavitated surface. Deep dentinal lesions that are visible on a radiograph are more likely to be cavitated. Demineralized, noncavitated lesions may be arrested, but the main body of the demineralized, dentin usually remains radiolucent. Progressive mineral loss in a carious lesion can be detected between successive radiographic films by digitally subtracting the information on one film from that on the other, provided similar projection angles are used. Unchanged areas are conventionally displayed in a gray color, whereas areas of mineral loss appear a darker gray. There have been successful laboratory studies, but the technique remains experimental. Dentists in general dental practice report that most of their restorations are replaced because of secondary caries (Mjor and Toffenetti 2000), although this is a vague diagnosis. Secondary caries is a lesion at the margin of an existing restoration and should be distinguished from ditching and staining around the amalgam filling. Small marginal defects, crevices, and ditches do not give rise to secondary caries. The grayish-stained enamel and dentin often seen with secondary cariesmust be distinguished fromthe staining that arises from diffusion of amalgam into the surrounding tooth substance, or staining around the margin of a restoration associated with microleakage. Staining around the margin of a restoration is not a reliable predictor of the presence of carious dentine beneath it (Kidd et al. 1994).Unfortunately, visual indicators are poor indicators of the necessity for operative intervention, as only a clearly visible carious lesion is predictive of underlying dentinal caries. Sensitivity measures the proportion of true positives (i.e., the proportion of carious cavities that are correctly diagnosed), and is low for the diagnosis of occlusal caries by visual inspection. Use of a probe to detect caries can damage teeth and cavitate lesions thatmight otherwise remineralize. Using a probe to stick into the fissure to

detect fissure caries is unreliable and therefore should be abandoned. Penning et al. (1992) examined 100 extracted teeth with stained fissures and found that use of a probe to detect carious lesions had low sensitivity (i.e., only 22% of the carious lesions were revealed by probing). If a fine, pointed probe is used then it is possible to diagnose caries where none exists (poor specificity). This is because the probe becomes wedged in the healthy fissure. Probing for suspected lesions can cause cavitation of lesions that were previously limited to the subsurface of enamel (van Dorp et al. 1988).

1.1 Diagnosis dari Karies Cukup melihat gigi untuk menentukan apakah karies hadir adalah akurat teknik, meskipun sensitivitas dan spesifisitas yang tepat tergantung pada pengalaman dokter gigi (Huysmans et al. 1998). Diagnosis karies adalah salah satu dari penilaian klinis yang paling sulit yang dokter gigi harus melakukan (Gambar 1.1a, b). Untuk hasil terbaik, gigi harus dikeringkan, dan ketika yang baik pencahayaan digunakan lesi karies oklusal mempengaruhi setengah luar enamel akan tampak putih dan buram. Anatomi dari fisura oklusal sering invaginated untuk membentuk sebuah ruang tersembunyi diperluas yang mudah dijajah oleh bakteri dan kemudian dapat menjadi karies. Namun, ketika dinding fisura memiliki karies yang baru jadi, lesi mudah terjawab oleh memeriksa dokter gigi. Dimana demineralisasi berlangsung oklusal mempengaruhi luar sepertiga dari dentin, sebuah lesi putih-spot yang jelas adalah terlihat tanpa pengeringan permukaan. Kavitasi terang dari permukaan enamel terjadi biasanya ketika batin setengah dari dentin telah mengalami demineralisasi dan disertai dengan pelunakan dentin luar (Ekstrand et al 1998.). Ketika kavitasi dari permukaan gigi terjadi, plak penghapusan oleh pasien menjadi tidak mungkin dan perkembangan lesi tidak bisa dihindari. Karies berkembang lebih lanjut dengan menyebarkan sepanjang persimpangan-enamel dentin dan merusak enamel atasnya (Gambar 1.2). Karies adalah sebuah proses dinamis yang melibatkan periode bolak pembubaran mineral gigi dan yang reformasi, tergantung pada keasaman lingkungan plak. Sebuah band radiopak sering terlihat pulpa ke lesi karies dan hasil dari reprecipitation kalsium dan fosfat sebelumnya dibubarkan oleh proses karies. Karena reprecipitation kalsium dan fosfat, kekerasan karies dentin bertambah ke maksimum pada titik beberapa milimeter jauhnya dari dentin permukaan yang lembut ini terlihat jika gigi karies adalah belah dan pengukuran kekerasan yang dibuat pada interval dari permukaan karies ke normal, tidak terpengaruh dentin (Gambar 1.3). Dalam percobaan ditunjukkan pada Gambar. 1,3, kekerasan gigi diuji pada beban dari 100mN dan 500mN. Permukaan zona karies dentin lunak telah mengalami proteolisis, sedangkan yang mendasari beberapa milimeter dentin telah mengalami demineralisasi dan bervariasi derajat proteolisis. Karies maju dengan demineralisasi alternatif (bila pH turun) dan remineralisasi parsial berikutnya oleh pertumbuhan kembali apatit kristal (saat pH naik). Para reprecipitation kalsium dan fosfat ion di depan demineralisasi sering menghasilkan zona radiopak. Untuk zona sisa terdemineralisasi dentin, ion kalsium dan fosfat hilang karena mereka berdifusi pergi ke dalam air liur. Permukaan dentin hancur oleh enzim proteolitik dan dapat dengan mudah dihilangkan dengan instrumen tangan. Antara permukaan dan band radiopak ada zona demineral, yang tidak mengandung bakteri dan harus dipertahankan selama persiapan gigi. Seperti dapat dilihat dari Gambar. 1,3, kekerasan karies dentin terdemineralisasi di zona 1 mm berdekatan dengan zona reprecipitation mungkin hanya sedikit lebih daripada normal, dentin tidak terpengaruh.

Jika enamel menjorok rongga karies dihapus, proses karies akan sering penangkapan, dan permukaan dentin menjadi coklat keras dan warna gelap (Gambar 1.4). Namun, warna tidak dapat diandalkan sebagai metode membedakan aktif dari lesi aktif. Pasien jarang mengeluh gejala karena lapisan pelindung dentin tersier terbentuk pada akhir dari dentin pulpa tubulus. Ini memberikan batasan yang kedap karena tubulus dentinalis dari dentin tersier tidak berada dalam kontinuitas dengan orang-orang dari primer atasnya atau dentin sekunder. Radiografi juga memiliki keterbatasan mereka dalam mendiagnosis karies, tetapi untungnya ada perkembangan teknologi terbaru dalam diagnosis karies.

Gambar. 1.4 Pada orang tua, ada peningkatan insiden lesi karies yang mempengaruhi margin serviks. Hal ini mungkin akibat dari penyebab multifaktorial seperti perubahan dalam diet, manis obat-obatan, kesehatan menurun, xerostomia, dan resesi gingiva Radiografi lesi karies oklusal cannotdetect yang confinedtoenamel (Ekstrand et al. 1997), karena lebar enamel tidak terpengaruh mengaburkan efek dari lesi karies didemineralisasi. Sensitivitas deteksi karies mengukur sistem bagaimana yang baik tes adalah pada karies mendeteksi ketika itu benar-benar hadir. Spesifisitas mengukur seberapa baik tes adalah dalam mendeteksi adanya karies ketika ada benar-benar tidak hadir karies. Secara umum radiografi, bitewing memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang buruk untuk deteksi karies oklusal minimal (Attrill dan Asley 2001), namun lebih baik dari inspeksi visual saja. Radiografi diambil pada satu kesempatan tidak mampu membedakan sebuah aktif maju dari lesi pasif, atau cavitated dari permukaan noncavitated. Dalam dentinalis lesi yang terlihat pada sebuah radiograf lebih mungkin cavitated. Demineral, noncavitated lesi dapat ditangkap, namun tubuh utama dari terdemineralisasi, dentin biasanya tetap radiolusen. Mineral hilangnya progresif dalam lesi karies dapat dideteksi antara berurutan radiografi digital film-film dengan mengurangi informasi pada satu film dari bahwa pada yang lain, sudut disediakan proyeksi serupa digunakan. Tidak berubah daerah secara konvensional ditampilkan dalam warna abu-abu, sedangkan daerah dari kehilangan mineral abu-abu gelap muncul. Ada laboratorium sukses studi, namun teknik ini tetap eksperimental. Dokter gigi dalam laporan praktek umum bahwa sebagian besar gigi restorasi mereka diganti karena karies sekunder (Mjor dan Toffenetti 2000), meskipun ini adalah diagnosis tidak jelas. Karies sekunder adalah lesi pada marjin dari ada restorasi dan harus dibedakan dari membolos dan pewarnaan sekitar mengisi amalgam. Kecil marjinal cacat, celah, dan parit tidak menimbulkan karies sekunder. Para keabu-abuan bernoda enamel dan dentin sering terlihat dengan cariesmust sekunder dibedakan pewarnaan fromthe yang muncul dari difusi amalgam ke dalam substansi gigi di sekitarnya, atau pewarnaan sekitar margin restorasi terkait dengan microleakage. Pewarnaan sekitar margin restorasi bukan merupakan prediktor yang dapat diandalkan karies dentin kehadiran bawahnya (Kidd et al. 1994). Sayangnya, visual

indikator indikator miskin perlunya intervensi operatif, seperti hanya lesi karies jelas terlihat adalah prediksi dari karies dentin yang mendasari. Sensitivitas mengukur proporsi positif benar (yaitu, proporsi karies gigi berlubang yang didiagnosis dengan benar), dan rendah untuk diagnosis karies oklusal dengan inspeksi visual. Penggunaan probe untuk mendeteksi karies dapat merusak gigi dan cavitate lesi thatmight remineralize sebaliknya. Menggunakan probe untuk "tongkat" ke dalam fisura untuk mendeteksi karies fisura tidak dapat diandalkan dan karenanya harus ditinggalkan. Penning et al. (1992) meneliti 100 gigi diekstraksi dengan celah bernoda dan menemukan bahwa menggunakan probe untuk mendeteksi lesi karies memiliki sensitivitas rendah (yaitu, hanya 22% dari lesi karies yang diungkapkan oleh menyelidik). Jika probe, baik menunjuk digunakan maka adalah mungkin untuk mendiagnosis karies bila belum ada (spesifisitas miskin). Hal ini karena probe menjadi terjepit di celah sehat. Probing untuk lesi yang dicurigai dapat menyebabkan kavitasi lesi yang sebelumnya terbatas ke bawah permukaan enamel (van Dorp et al. 1988).