DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HILDA WIRYANTI,Amd.Kep

NIP : 19850812 200904 2 001

Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Penjab Rawat Inap

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.10/SPPD/I/2018. Tanggal

09 Januari 2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit RP. 95.000
gadeng
4
5
6
RP. 235.000
Jumlah
Terbilang : Dua ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

BEDRIANTI YULIANA,A.Md.Kep HILDA WIRYANTI,Amd.Kep

NIP. 19770720 200604 2 008 NIP. 19850812 200904 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Juliani Fahmi, SKM

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Pengelola Program BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.63/SPPD/V/2022. Tanggal

10 Mei 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

3. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep Juliani Fahmi, SKM

NIP. 19770720 200604 2 008 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep

NIP : 19770720 200604 2 008

Pangkat/Gol : Penata TK.I (III/d)

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.58/SPPD/IV/2022. Tanggal

13 Aprili 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

5. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N URAIAN JUMLAH
0
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

6. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep

NIP. 19770720 200604 2 008 NIP. 19770720 200604 2 008

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Juliani Fahmi,SKM

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Pengelola Program BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO. 177/SPPD/VI/2022. Tanggal

16 Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

7. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N URAIAN JUMLAH
0
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 112.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 207.000

Terbilang : Dua ratus Tujuh Ribu Rupiah

8. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Juliani Fahmi,SKM

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sukardi Pratama Yudha, ST

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.170/SPPD/VII/2022. Tanggal

07 Juli 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

9. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

10. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Sukardi Pratama Yudha, ST

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Abdurrahman,A.Md.kep

NIP : 19681231 198812 1 005

Pangkat/Gol : Penata TK.I (III/d)

Jabatan : UPTD Puskesmas Bukit Gadeng

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.186/SPPD/VII/2022. Tanggal

14 Juli 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

11. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

12. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Abdurrahman,A.Md.kep
NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 19681231 198812 1 005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ernita A.Md.Keb

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Pj Surveilans

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.54/SPPD/IV/2022. Tanggal

06 April 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

13. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

14. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep Ernita A.Md.Keb

NIP. 19770720 200604 2 008 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Zulfri, A.Md.Kep

NIP : 19850705 200604 1 006

Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)

Jabatan : KTU

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.185/SPPD/VII/2022. Tanggal

04 Juli 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

15. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

16. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep Zulfri, A.Md.Kep

NIP. 19770720 200604 2 008 NIP. 19850705 200604 1 006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rafiqah, A.Md.Kep

NIP :-

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Pj Filariasis

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.57/SPPD/IV/2022. Tanggal

11 April 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep Rafiqah, A.Md.Kep

NIP. 19770720 200604 2 008 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Andriani, A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol :-

Jabatan : Pj Imunisasi

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.63/SPPD/V/2022. Tanggal

12 Mei 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 112.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 207.000

Terbilang : Dua ratus Tujuh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep Andriani, A.Md.Kep

NIP. 19770720 200604 2 008 NIP. –

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. M.Yasar

NIP : 19890720 202203 1 004

Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I (III/b)

Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.101/SPPD/V/2022. Tanggal

27 Mei 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 112.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 207.000

Terbilang : Dua ratus Tujuh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

Bedrianti Yuliana,A.Md.Kep dr. M.Yasar

NIP. 19770720 200604 2 008 NIP. 19890720 202203 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yusti Nelvi, Amd. Keb

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Staf
Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.149/SPPD/VI/2022. Tanggal

09 Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Yusti Nelvi, Amd. Ke

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Safrida Husna, SKM

NIP : 19900912 202203 2 005

Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Penjab Promkes

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO. 190/SPPD/VII/2022. Tanggal

 19 Juli 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 112.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP.

4
5
6

Jumlah RP. 112.000

Terbilang : Seratus Dua Belas Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Safrida Husna, SKM

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 19900912 202203 2 005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sadikhah, AM. GIZI

NIP : 19880605 201003 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK. I (III/d)

Jabatan : Pj Gizi

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.184/SPPD/VI/2022. Tanggal

28 Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran

N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Sadikhah, AM. GIZI

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 19880605 201003 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Zulfri, Amd. Kep

NIP : 198507052006041006

Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Ka. TU

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.19/SPPD/II/2022. Tanggal

07 Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep ZULFRI, Amd.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 198507052006041006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Zulfri, Amd. Kep

NIP : 198507052006041006

Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Ka. TU

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.36/SPPD/III/2022. Tanggal

07 Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep ZULFRI, Amd.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 198507052006041006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Zulfri, Amd. Kep

NIP : 198507052006041006

Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Ka. TU

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.03/SPPD/I/2022. Tanggal

05 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep ZULFRI, Amd.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 198507052006041006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ifka Julia, Amd. Keb

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Penjab Ibu

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.42/SPPD/III/2022. Tanggal

11 Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep IFKA JULIA, Amd. Keb

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Bedrianti Yuliana, Amd. Kep

NIP : 19770720 200604 2 008

Pangkat/Gol : Penata TK I (III/d)

Jabatan : Kepala Puskesmas

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.11/SPPD/I/2022. Tanggal

17 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep BEDRIANTI YULIANA,A.Md.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 19770720 200604 2 008

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Bedrianti Yuliana, Amd. Kep

NIP : 19770720 200604 2 008

Pangkat/Gol : Penata TK I (III/d)

Jabatan : Kepala Puskesmas

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.28/SPPD/II/2022. Tanggal

23 Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep BEDRIANTI YULIANA,A.Md.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 19770720 200604 2 008

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Bedrianti Yuliana, Amd. Kep

NIP : 19770720 200604 2 008

Pangkat/Gol : Penata TK I (III/d)

Jabatan : Kepala Puskesmas

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.34/SPPD/III/2022. Tanggal

04 Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep BEDRIANTI YULIANA,A.Md.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 19770720 200604 2 008

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Deni Mardayani, Amd. Keb

NIP : 198704152017052003

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Bikor

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.40/SPPD/III/2022. Tanggal

11 Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep DENI MARDAYANI, Amd. Keb

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 198704152017052003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Deni Mardayani, Amd. Keb

NIP : 198704152017052003

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Bikor

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.96/SPPD/II/2022. Tanggal

11 Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep DENI MARDAYANI, Amd. Keb

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 198704152017052003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Deni Mardayani, Amd. Keb

NIP : 198704152017052003

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Bikor

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.36/SPPD/II/2022. Tanggal

23 Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep DENI MARDAYANI, Amd. Keb

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 198704152017052003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rika Nanda, A.Md.KG

NIP : 199111012019032005

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Pengelola Keuangan BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.02/SPPD/I/2022. Tanggal

04 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Rika Nanda, A.Md.KG

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 199111012019032005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rika Nanda, A.Md.KG

NIP : 199111012019032005

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Pengelola Keuangan BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.08/SPPD/I/2022. Tanggal

12 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Rika Nanda, A.Md.KG

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 199111012019032005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rika Nanda, A.Md.KG

NIP : 199111012019032005

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Pengelola Keuangan BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.15/SPPD/I/2022. Tanggal

20 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Rika Nanda, A.Md.KG

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 199111012019032005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rika Nanda, A.Md.KG

NIP : 199111012019032005

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Pengelola Keuangan BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.17/SPPD/I/2022. Tanggal

26 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Rika Nanda, A.Md.KG

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 199111012019032005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rafiqah, A.Md.Kep

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Pengelola Program BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.16/SPPD/I/2022. Tanggal

26 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Rafiqah, A.Md.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rafiqah, A.Md.Kep

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Pengelola Program BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.14/SPPD/I/2022. Tanggal

20 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Rafiqah, A.Md.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rafiqah, A.Md.Kep

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Pengelola Program BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.09/SPPD/I/2022. Tanggal

12 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Rafiqah, A.Md.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rafiqah, A.Md.Kep

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Pengelola Program BOK

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.01/SPPD/I/2022. Tanggal

04 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Rafiqah, A.Md.Kep

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.Wija Darwan

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Dokter Umum

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO./SPPD/I/2022. Tanggal

18 Januari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep dr.Wija Darwan

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Riza Marliza, Amd. AK

NIP : 1986005072011032001

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Petugas LAB

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO./SPPD/II/2022. Tanggal

23 Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Riza Marliza, Amd. AK

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. 1986005072011032001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Selly Wahyuni, A.Md.Keb

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Staf

Berdasarkan : surat perintah perjalanan dinas(SPPD) NO.38/SPPD/III/2022. Tanggal

08 Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pengawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran
 N0 URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp 140.000 RP 140.000
2
Uang penginapan................ RP
3
Transport PP.........Tapaktuan- bukit gadeng RP. 95.000

4
5
6

Jumlah RP. 235.000

Terbilang : Dua ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan semestinya

Mengetahui Bukit Gadeng,

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Gadeng Yang melaksanakan perjalanan Dinas

ABDURRAHMAN,A.Md.Kep Selly Wahyuni, A.Md.Keb

NIP. 19681231 198812 1 005 NIP. -